Побічна дія протитуберкульозних препаратів - одна з головних причин недостатньої ефективності хіміотерапії. Віз-никая в процесі комбінованої хіміотерапії, побічні реакції істотно обмежують її можливості і знижують ефективність лікування хворих на туберкульоз легень за основними показниками - термінами припинення бактеріовиділення і частоті закриття каверн.
- токсико-метаболічні (загальні реакції організму);
- токсико-органні (ураження органів і тканин - печінки, по-чек, нервової, серцево-судинної та інших систем).
• Алергічні побічні реакції:
- негайного типу, пов'язані з утворенням цитотоксичних антитіл, адсорбирующихся на поверхні еозинофілів і базофілів з подальшим їх руйнуванням і викидом в кров великої кількості біологічно активних медіаторів ал-лергіческіх реакцій (анафілактичний шок, набряк Квінке, кропив'янка);
- уповільненої типу, пов'язані з утворенням цитотоксичних лімфоцитів, які безпосередньо руйнують еозинофіли і базофіли з подальшим викидом в кров великої коли-пра біологічно активних медіаторів алергічних реак-цій (ураження шкіри і слизових оболонок, ураження внутрішніх органів - гепатит, нефрит, нервової, кровотворної систем і ін.);
• псевдоаллергические, не пов'язані з утворенням цитотоксичних антитіл і лімфоцитів, а виникають в результаті безпосередньо руйнування препаратом еозинофілів і базофілів з подальшим викидом в кров великої кількості біологічно активних медіаторів алергічних реакцій.
• Дисбіотичні порушення кишечника:
- переборні і непереборні.
Токсичні реакції залежать від:
• дози і тривалості застосування препарату;
• характеру інактивації і елімінації препарату;
• особливостей взаємодії з іншими препаратами в організмі; • функціонального стану основних ланок дезінтоксікаці-
ційної системи організму (вплив віку, супутніх за-болевания, що передує медикаментозного лікування).
При цьому хімічна структура і фармакологічні властивості пре-Параті визначають органоспецифичность поразки, властиву кожному протитуберкульозного препарату.
Токсична дія протитуберкульозних препаратів може зумовити погіршення загального стану і самопочуття хворого, од-нако на цьому тлі найчастіше виявляються клінічні симптоми ор-Ганною патології, найбільш характерною для кожного препарату. При-заходи цього:
- ураження нирок, слуху та вестибулярного апарату при застосований-нии стрептоміцину, канаміцину;
- ураження зорового нерва, периферичнихневритів і психо-неврологічні розлади при застосуванні ізоніазиду, циклосерин, Протіонамід;
- ураження печінки при застосуванні рифампіцину, ізоніазиду ,;
- серцево-судинні порушення при застосуванні стрептоміці-на, канаміцину, ізоніазиду, циклосерин;
- порушення гемограми - зміна кількості лейкоцитів (збільшення або зменшення), моноцитоз, паличкоядерних зрушення вліво, анемія, тромбоцитопенія.
Алергічні реакції - індивідуальна відповідь організму біль-ного на препарат-антиген або продукти його катаболізму. Аллергіч-ське стан може розвинутися слідом за першим введенням ліків, але зазвичай обумовлено поступової сенсибилизацией при його повтор-них прийомах. Віз-нення реакції не залежить від дози препарату, але ступінь підсилю-ється від її підвищення.
Алергічні реакції на протитуберкульозні препарати за клі-нічної картині характеризуються стереотипністю, незалежно від хімічної структури, іноді і дози препарату. Загальновідомі сім-птом - висип, свербіж, підвищення температури, еозинофілія в крові, риніт, бронхоспазм, набряк Квінке. Ці прояви можуть бути оригінали ними або нерідко супроводжуються нездужанням, судинними реак-ціями (прискорене серцебиття, головний біль, запаморочення), погіршенням апетиту, відчуттям нудоти і ін.
Псевдоаллергические реакції по клінічній картині подібні з алергічними, але при них відсутня сенсибілізація до повторного введення препаратів.
Токсико-алергічні реакції поєднують одночасне роз-нення токсичних і алергічних проявів протитуберкульозних ліків, відрізняються різноманітністю і многосімптомностью. Наибо-леї типові клінічні варіанти таких ускладнень - токсико-алергічні гепатит, нефрит, міокардит; різні неврити; гема-тологических зрушення; диспепсії, що поєднуються з алергічними сім-птом. Токсико-алергічне побічна дія частіше набуває затяжного перебігу і важче піддається коригуючої терапії.
Дисбіотичні порушення проявляються дисбактеріозом, канди- дамікозом і аспергиллезом кишечника.
Клінічні прояви і методи усунення побічних реакцій на основні протитуберкульозні препарати.
Ізоніазид, фтивазид, метазид
Клінічні прояви побічної дії цих препаратів від-личать різноманітністю симптомів - запаморочення, болі в серці, головні болі, порушення сну і настрою; в рідкісних випадках психо-зи, периферичні неврити; досить часто гепатити. Картина лікарського гепатиту більш властива поєднанню ізоніазиду з рифампіцином. Нерідко зазначені порушення поєднуються з симптомами алергії у вигляді свербежу, еритематозних висипань на шкірі.
Більшість токсичних і токсико-алергічних побічних яв-лений усувають піридоксин і, більш ефективно, його коферментная форма - піридоксальфосфат. При парестезіях та інших нейротоксичних реакціях показано застосування вітаміну В1, а при серцево-судинних розладах - кардіальних засобів (кордіамін і ін.). При гепатологічних порушеннях доцільно застосування і інших ви-Таміно (вітаміну В12, фолієвої кислоти, нікотинаміду, рибофлавіну), а також гепатопротекторів (есенціале та ін.). Необхідно призначення антигістамінних засобів.
При лікуванні цим препаратом практично відсутні всі побоч-ні реакції, характерні для ізоніазиду, фтивазиду і метазід. Як і бочние реакції алергічного типу можливі тільки при індивіду-альної непереносимості препаратів заліза.
Найбільш часто спостерігається гепатотоксический ефект, пов'язаний з особливістю препаратів виділятися через жовчні шляхи і створювати високі концентрації в печінці.
Своєрідність побічної дії полягає також в иммуноаллергической реакціях. Найбільш частий клінічний варіант таких ос-ложненіем - псевдогріппозний синдром (підвищення температури тіла, риніт, біль у м'язах, біль у суглобах, шлунково-кишкові розлади, обструктивні порушення дихальних шляхів).
При шлунково-кишкових розладах і помірних ферментатів-них зрушення в печінкових пробах призначають жовчогінні засоби, ві-тамінотерапію (піридоксальфосфат або вітаміни В6 і В12), антигістамінні препарати; При важкій картині зазначених ускладнень, крім негайної відміни препарату, необхідно призначення кор-тікостероідних гормонів і засобів, що сприяють детоксикації організму і нормалізації функції основних систем і органів (проти-вошоковие заходи).
Стрептоміцин, канаміцин, капреоміцин (канаміцин, капреоміцин резервні препарати)
Ці препарати роблять значний аллергизирующее вплив на організм; меншим аллергизирующим дію має стрепто-мицин. Гіперсенсибілізація найчастіше проявляється еозинофілією, дещо рідше підвищенням температури тіла, висипаннями на шкірі, набряк Квінке, бронхоспазмом.
Лікарська нефропатія супроводжується микроальбуминурией, мікрогематурією, помірним зниженням клубочкової фільтрації і концентраційної здатності нирок.
Токсико-алергічні ураження печінки найчастіше є фрагментом загальної реакції гіперчутливості організму. Нерідко в осіб похилого віку виникають болі в області серця, іноді зміна показників ЕКГ.
Особливої уваги потребує ототоксическое дію антибіотиків, пов'язане з їх здатністю кумулироваться в ендолімфі середнього вуха. Крім того, негативний вплив потенцируется при одночасному призначають-ченіі діуретичних засобів, а також частішає у хворих з порушен-нями видільної функції нирок.
Стрептоміцин в більшій мірі впливає на вестибулярний апарат, а канаміцин і ка-преоміцін - на слухову гілка VIII пари черепно-мозкових нервів.
При перших клінічних симптомах ураження слухового нерва (шум або дзвін у вухах, зниження слуху), а також при вестибулярних розладах (запаморочення і нудота, що посилюються при пере-менш положення тіла, порушення координації) лікування антибіотиками негайно припиняють. При пізньої від-мене ці порушення можуть зберігатися і навіть прогресувати.
Серед ускладнень від пиразинамида відзначаються патологія з сто-ку печінки і шлунково-кишкового тракту. Рідко зустрів чаются дерматит, свербіж, лихоманка, еозинофілія.
Для корекції порушень поряд з тимчасової або повної скасуванням пиразинамида призначають терапію вітаміном В6, никотинамидом, антигістамінними препарату-ми.
Серед негативних реакцій з боку етамбутолу найбільш через вестно розвиток ретробульбарногого невриту зорового нерва. Ран-ня прояви цього ускладнення включають зниження гостроти, звуження полів зору, порушення колірного сприйняття на зелений і червоний колір. Ці симптоми вимагають негайної відміни етамбу-толу. При несвоєчасно діагностованих окулістом зміни виникають клінічні порушення - біль і різь в очах, погіршення зору, яке може зберігатися тривалий час (3-8 міс) після відміни препарату. Існують свідчення про те, що етамбутол здатний викликати перекручення смакових відчуттів і вестибулопатія. Помідо-мо перерви в його прийомі або повного скасування потрібно призначення вітамінів В1 і В6.