Вказівки по веденню форми - див. Тут
Код форми по ОКУД
Код закладу за ЗКПО
Затверджена наказом МОЗ України
Історія розвитку дитини
Група крові ________________________ Увага: Змінена реактивність
Резус приналежність ____________________________________________________
1. Прізвище дитини _______________________________________________________
ім'я по батькові _______________________
2. Дата народження «______» ____________________ 19 ___ г.
3. Пол: муж. дружин. (Підкреслити)
4. Місце проживання: район ________________________________________________
місто, село _____________________ вулиця ____________________________________
5. Проживає постійно (тимчасово): приїжджий з іншого міста, села (підкреслити) ______________________________________________________________
6. Дата взяття на облік в даний заклад
Первинний лікарський патронаж до новонародженого
«_____» ________________ 19_____ р ______ в
у віці на день після виписки з пологового будинку.
Скарги матері _________________________________________________
характер вигодовування __________________________________________
загальний стан дитини __________________________________________
м'язовий тонус ____________ статура ________________________
шкіра ___________________________ зів _____________________________
слизові _________________ стан харчування _____________________
кісткова система __________________________________________________
череп, шви, джерельця, форма грудної клітки, перкусія та аускультація органів дихання
серцево-судинна система ______________________________________
видима пульсація, милозвучність тонів
пупкова ранка __________________________________________________
живіт ______________ печінку ____________ селезінка _________________
статеві органи _________________________________________________
сечовипускання _____________ характер стільця _______________________
умови, режим, догляд за новонародженим ____________________________
Призначення і рекомендації