Флегмона і некротизуючий інфекції. Клініка і ознаки
Флегмона - гостре дифузне (розлите) гнійне запалення м'яких тканин, яке може виникнути в будь-якій частині тіла як результат гнійного розплавлення або в результаті прориву гною з порожнини абсцесу в навколишні тканини. Основна відмітна ознака флегмони - відсутність демаркаційної грануляционного вала і пиогенной капсули, характерних для абсцесу. Зважаючи на відсутність чітких меж поразки і швидкого прогресування гнійно-деструктивного запалення флегмона представляє складну хірургічну проблему.
Розлите гнійне запалення супроводжується вираженою інтоксикацією, реакцією системного запалення, аж до септичного шоку.
Флегмона на тлі захворювань з порушенням імунітету проявляється менш вираженою загальною і місцевою запальною реакцією. Однак вона швидко прогресує при цукровому діабеті, захворюваннях сполучної тканини і бронхіальній астмі, що вимагають постійної глюкокортикоидной терапії, онкологічних захворюваннях.
Залежно від розташування в підшкірній клітковині, під фасцією або міжм'язової, розрізняють поверхневі і глибокі (епіфасціальние і субфасціальних) флегмони. Поширення гною в м'яких тканинах при флегмонах звичайно відповідає будові тій чи іншій області. Інфекція в першу чергу поширюється по пухкої підшкірної, міжм'язової, навколосудинної, заочеревинної клітковині і по сухожильних піхвах. Однак такий «анатомічний» характер поширення інфекції можна спостерігати лише на відносно ранніх стадіях захворювання.
Найбільш важку групу складають некротизуючий форми хірургічних інфекцій м'яких тканин (ХІМТ) - захворювання з швидким прогресуванням масивного некрозу тканин при відсутності або незначному обсязі гнійного ексудату. Характерна виражена системна запальна реакція, аж до септичного шоку. У початкових стадіях розвитку некроз зачіпає певні структури. Залежно від цього виділяють некротичний фасциит (найбільш часто), целюліт або міозит. Надалі, з залученням в запалення сусідніх тканин, ці межі стерті.
У спеціальній літературі існують такі терміни, як: некротизуючий фасциит, анаеробна неклострідіальная інфекція, клострідіальном міозит, клострідіальном мионекроз, некротична форма пики, стрептококовий некротизуючий фасциит, стрептококова гангрена, гангренозний еризипелоїду, синергетична гангрена Мелені, гангрена Фурньє і ін. Проте провести чітку межу між цими станами не завжди можливо.
Традиційно вважають, що ці швидко прогресуючі варіанти інфекційного ураження м'яких тканин викликають анаеробні мікроорганізми: клостридії і різні види неспороутворюючих анаеробів. Важливу роль в патогенезі некротизуючої інфекції відводять екзотоксинах, що виробляється анаеробами. Часто при ретельному бактеріологічному дослідженні не виявляють облігатних анаеробних мікроорганізмів. Тому до отримання результатів об'єктивних методів, що підтверджують склад мікрофлори, доцільно говорити про некротической флегмоне, некротизуючу фасції, целюліті або міозиті.
Підозра на будь-який варіант некротизуючої інфекції - показання до екстреної госпіталізації хворого в спеціалізований хірургічний стаціонар. Виконання в амбулаторних умовах будь-яких діагностичних та хірургічних процедур неминуче затягує діагностику і різко погіршує результати лікування.
Відмітна риса некротізірушей інфекції м'яких тканин - швидке прогресування некротичного процесу, що супроводжується вираженими ознаками інтоксикації. Реакція системного запалення, як правило, значно випереджає видимі місцеві зміни. Вхідні ворота - посттравматичні і післяопераційні рани, потертості, місця ін'єкцій. Іноді виявити дефект шкірних покривів не вдається при самому ретельному зборі анамнезу і огляді.
У ранні терміни розвитку інфекції характерні легка хворобливість, поколювання або зниження чутливості шкіри в зоні ураження. Зовнішні зміни можуть бути відсутні, іноді відзначають блідість шкірних покривів в зоні ураження або, навпаки, легку гіперемію. Характерна досить чітко окреслена зона пастозности шкіри, швидко (протягом декількох годин) розповсюджується від вхідних воріт інфекції. Крепитацию, відповідну газообразующей інфекції, виявляють рідко.
Наявність газу в тканинах в поєднанні з вираженими ознаками інтоксикації - ознака клостридиальной інфекції, хоча це можливо і при інших варіантах хірургічних інфекцій м'яких тканин (ХІМТ).
Через кілька годин захворювання на шкірі з'являються плями, що нагадують гематоми. шкіра стає мармуровою, а потім виникають булли і ділянки некрозу. Як правило, ця стадія відповідає висловленому поширеній некротичного процесу в глубжележащих тканинах. Порятунок такого хворого можливо лише при максимально термінової і радикальної операції в спеціалізованому стаціонарі.