Некротизуючий інфекції (НІ) шкіри і м'яких тканин викликаються різними мікроорганізмами і нерідко мають полімікробні етіологію. Основні нозологічні форми представлені некротизуючим фасціітом, бактеріальної і стрептококової гангреною. Некротизуючий інфекції клостридиальной етіології рідкісні, частіше зустрічаються інші збудники. Більшість випадків некротизуючих інфекцій, що проявляються некротизуючим фасціітом, викликаються асоціацією # 946; -гемолітичного стрептокока групи А (БГСА) - 90%, анаеробних грам (+) коків, аеробних грам (-) паличок і бактероїдів. Кожен з цих збудників, за винятком БГСА, самостійно рідко викликає некротизирующий фасциит. Захворювання виникає при проникненні асоціації збудників, що володіють синергізмом, в підшкірну клітковину і фасцію. Синергізм між аеробами і анаеробами може вести до некрозу шкіри, м'яких тканин і деструкції фасції. Бактеріальна гангрена, при якій в основному уражаються підшкірні тканини і не уражається фасція, викликається асоціацією мікроаерофільна негемодітичного стрептокока і S.aureus. Стрептококова гангрена викликається тільки токсигенними штамами БГСА. Зазвичай це швидко прогресуюча інфекція, що супроводжується симптомами важкої інтоксикації (синдром стрептококового токсичного шоку).
До некротизуючим інфекцій привертають легкі травми, укуси комах, лікарські реакції, неасептіческіе ін'єкції, періанальні абсцеси, важкі травми і хірургічні втручання, але вона може розвинутися і без певних чинників.
Найбільш часта локалізація процесу - промежину, до якого залучаються нижні кінцівки.
Діагностика некротизуючих інфекцій шкіри і м'яких утруднена через частого відсутності зовнішніх симптомів інфекції. Для раннього розпізнавання НІ важливий детальний збір анамнезу і ретельне фізичне обстеження пацієнта. Відзначається загальне погіршення стану, почастішання пульсу, значний підйом температури. Важливим симптомом некротизирующего фасциита є анестезія шкіри, обумовлена, ймовірно, загибеллю нервів, розташованих в некротически змінених низлежащих тканинах. У деяких пацієнтів з некротизуючим фасціітом спостерігається локальна біль в місці ураження, гіперемія, підвищення температури і набряклість.
Некротизуючий інфекція може проявлятися млявою флегмоной або невеликий виразкою. При дотриманні стандартів обстеження пацієнта з банальної інфекцією або з підозрою на інфекцію діагноз некротизуючої інфекції може встановити навіть лікар, ні разу її не зустрічав. Найбільш важливим підходом до будь-якої інфекції шкіри або м'яких тканин є настороженість щодо можливості некротизуючої інфекції. Цей підхід дозволяє своєчасно запідозрити діагноз, а вже в подальшому лікар його підтверджує або спростовує.
У кожному разі некротизуючої інфекції повинна підозрюватимуться клостридіальна і грибкова етіологія, незважаючи на їх рідкість. Клострідіальном інфекцію слід запідозрити, якщо некроз м'язів супроводжується симптомами важкої інтоксикації з ознаками ураження ЦНС. Клострідіальном екзотоксин викликає масивний некроз тканин зі слабкою гіперемією і відкладенням фібрину або нейтрофільних інфільтрацію уражених тканин. Шкіра набуває бронзового кольору, потім з'являються геморагічні пухирі, розвивається некроз шкіри і крепітація. Для клострідіального некрозу м'язів характерна болісна біль. Пацієнти зі злоякісними пухлинами особливо схильні до некротизуючої інфекції, спричиненої Clostridium septicum.
Ні при клостридиальной, ні при неклостридиальной етіології інфекції спочатку немає виражених ознак некрозу шкіри. Неклострідіальная інфекція супроводжується еритемою, болем і набряком, нагадуючи банальну флегмону. Про наявність некротизуючої інфекції свідчить неефективність антибіотиків, швидке прогресування або розвиток системних проявів. Середньої сили або сильний біль в шкірі над вогнищем ураження типова для БГСА інфекції, що призводить до гангрени.
Діагностичну цінність представляє часте поєднання некротизуючої інфекції м'яких тканин з цукровим діабетом, гіпертензією, серцевою недостатністю, ожирінням, нирковою недостатністю, раком, виснаженням, атеросклерозом, аутоімунні захворювання, СНІД, а також часте їх виникнення у пацієнтів старше 60 років. У 30% випадків НІ виникає у здорових людей.
Некротизуючий інфекція м'яких тканин достовірно підтверджується комп'ютерною томографією, МРТ. Біопсія дозволяє встановити діагноз на підставі типових гістологічних змін. Можливе проведення аспіраційної біопсії.
У пацієнтів з будь-гангренозний інфекцією часто спостерігається тромбоцитопенія і сепсис. Іноді спостерігається гіпокальціємія, що супроводжується м'язовими посмикуваннями, симптомом Хвостека, карпорадіальний спазмом. У всіх пацієнтів розвивається нейтрофільний лейкоцитоз. Постійними ознаками некротизирующего фасциита є лейкоцитоз більше 14 х 10 9 / л, зниження натрію в плазмі нижче 135 ммоль / л, підвищення сечовини більше 150 мг / л. Часто наявність газу в тканинах виявляється рентгенологічно. Крепітація виявляється у 50% пацієнтів. Бульбашки, некроз шкіри, серозно-гнійний ексудат і неприємний запах є пізніми проявами некротизуючої інфекції. У більшості пацієнтів розвивається гіпопротеїнемія і гіпоальбумінемія. Розвивається дефіцит води і електролітів, хоча і не відбувається їх втрати. Формування набряку веде до гіповолемії і, іноді, до гіпотензії. Несприятливими лабораторними ознаками є рівень креатиніну сироватки більше 20 мг / л і підвищений рівень молочної кислоти в крові.
При будь-якої інфекційної гангрени спостерігається общеінфекціонние симптоми. Синдром токсичного шоку розвивається майже у 10% пацієнтів з БГСА етіологією некротизуючої інфекції. Розвиток оклюзії мікроциркуляторного русла веде до відстроченого некрозу шкіри. Якщо швидко не почати правильне лікування, то розвивається сепсис і поліорганна недостатність. Набряклість тканин з частковим або повним розбіжністю післяопераційних швів також дозволяє запідозрити некротизуючим інфекцію. В цьому випадку слід в умовах операційної взяти матеріал для біопсії і досліджувати всі шари шкіри, підшкірних тканин, фасцію, м'язи і очеревину.
Лікування пацієнтів повинні проводити спільно інфекціоніст, реаніматолог і хірург. З урахуванням результату за Грамом мазка до отримання результату мікробіологічного дослідження проводиться внутрішньовенна терапія трьома антибіотиками: пеніцилін (або ампіцилін) + кліндаміцин (або метронідазол) + гентаміцин (або інший аміноглікозид). Кліндаміцин ефективний при БГСА інфекції, що супроводжується синдромом токсичного шоку, так як відносно пригнічення продукції токсину збудником. Можуть використовуватися карбапенеми. Антибіотик для післяопераційної терапії підбирається відповідно до результатів мікробіологічного дослідження. Часто емпірична терапія не покриває ентерококи. Необхідно проводити профілактику правця правцевим анатоксином і протиправцевим імуноглобуліном.
Перед операцією необхідно провести інфузійну терапію і стабілізувати гемодинаміку. Внутрішньовенна антибіотикотерапія завжди проводиться і перед операцією. При БГСА етіології некротизирующего фасциита значне поліпшення може спостерігатися при внутрішньовенному введенні гамма-глобуліну.
Хоча клінічний перебіг бактеріальної гангрени повільне, вона спочатку повинна лікуватися як інфекційна гангрена. У цьому випадку лікування повинно бути консервативним, хоча все некротизовані тканини слід видалити хірургічно.
Як тільки стан пацієнта дозволяє провести загальну анестезію, проводиться повна некректомія. Але навіть якщо септичний шок не вдається купірувати інфузійної терапією і введенням антибіотиків, операцію можна відкладати, тому що септичний стан можна ліквідувати тільки після видалення некротичних тканин.
Клостридіальна інфекція може бути розпізнана під час операції по некротичних змін в м'язах. Під час хірургічного втручання проводиться повна некректомія. Рішення про ампутацію кінцівки при клостридиальной гангрени має прийматися як можна раніше, що дозволяє зберегти життя пацієнта. Внутрішньовенно вводяться великі дози пеніциліну, а при алергії використовуються клиндамицин або метронідазол. При клостридиальной етіології після операції слід провести гіпербаричної оксигенації, яка діє бактеріостатично на збудника і перешкоджає виробленню # 945; -токсіна. Залишені після некректомії загиблі тканини знижують ефективність ГБО, тому некректомія при першому ж втручанні слід проводити дуже ретельно.
Хірург завжди слід трьом принципам: повне висічення всіх некротичних тканин, широке дренування і ретельний гемостаз. Запорукою успішного лікування пацієнтів з некротизуючої інфекцією шкіри і м'яких тканин є рання діагностика та інтенсивне медикаментозне і хірургічне лікування. Збільшення терміну між госпіталізацією та проведення хірургічного втручання веде до зростання летальності.
Majeski J.A. John J.F. Jr.
Necrotizing soft tissue infections: a guide to early diagnosis and initial therapy.
некротизуючий інфекції м'яких тканин, клостридіальна інфекція, неклострідіальная інфекція, некротизуючий фасциит