Принцип активної хірургічної тактики у хворих з некротичними інфекціями м'яких тканин полягає в радикальній хірургічній обробці вогнища інфекції з видаленням всіх нежиттєздатних тканин. Надзвичайна важливість цього хірургічного принципу підтверджена тисячами врятованих життів. Хірургічне втручання необхідне провести в максимально ранні терміни відразу ж після встановлення діагнозу.
Передопераційну підготовку пацієнта проводять в умовах реанімаційного відділення, оскільки некротическая інфекція м'яких тканин супроводжується важкими порушеннями гомеостазу. Перед операцією необхідна інтенсивна інфузійна терапія, спрямована перш за все на ліквідацію гіповолемії і стабілізацію гемодинаміки. Якщо протягом 2-3 год проводиться інтенсивна терапія неефективна, необхідно провести оперативне втручання, так як тільки хірургічна обробка некротичного вогнища на тлі консервативного лікування може допомогти вивести пацієнта з шоку і врятувати йому життя.
Операцію виконують під наркозом. Хірургічний доступ роблять широким і значно перевищує кордону некротизированной і гіперемійованою шкіри. Нерідко розрізи досягають в довжину 40-50 см і більше. Проводять ретельну ревізію з широкою мобілізацією шкірно-жирових і фасциальних клаптів. Набрякла, брудно-сірого кольору, просочена каламутним гноевідним ексудатом підшкірна жирова клітковина при некротизуючу фасції без особливих зусиль відділяється від фасції. На відміну від некротизуючого фасциита при некротичному клострідіальном і неклострідіальной целюліті жирова клітковина більш щільно прилягає до ураженої фасції і містить бульбашки газу. Обов'язково розсікають пошкоджені фасції і апоневрози, оглядають м'язовий масив, окремі м'язи, міжм'язову, паравазальную і періневральная клітковину. М'язи при некротизуючу фасції, як правило, не вражаються.
При клострідіальном міонекроза м'язи набряклі, тьмяною забарвлення, знекровлені, просочені мізерним коричневим ексудатом, легко розволокняються і розпадаються. Нерідко з шумом виділяється газ. При неклострідіальной ураженні м'язи тьмяні, виду «вареного м'яса», просякнуті серозно-геморагічним ексудатом.
Для створення адекватного алгоритму комплексної інтенсивної терапії та прогнозування перебігу захворювання необхідно интраоперационно визначити площу ураження тканин. На практиці це вирішується за допомогою долоні, площа якої орієнтовно становить 1% поверхні тіла, або 160-180 см2.
Обсяг хірургічного втручання при будь-якій формі некротической інфекції м'яких тканин однаковий - радикальна хірургічна обробка рани з видаленням всіх нежиттєздатних тканин. Оперативне втручання не становить особливих труднощів при ураженнях площею менше 500 см2, за винятком тих випадків, коли інфекційний процес локалізується в зоні проходження великих судин (підколінної, пахова, пахвова області; заочеревинного простору і шия). При ураженнях площею понад 1000 см2 потрібен ретельний гемостаз, так як у всіх пацієнтів з некротичними інфекціями м'яких тканин відзначені порушення системи гемокоагуляції різного ступеня вираженості.
За допомогою скальпеля, гострих ножиць або «плазмового скальпеля» виконують розширену некректомія з широким видаленням зміненої в кольорі шкіри в комплексі з ураженими підшкірно-жирової клітковиною, фасції, апоневрозами, м'язами і міжм'язової клітковиною. При тотальному ураженні всіх м'якотканинних структур слід ампутувати кінцівку в межах здорових тканин без ушивання кукси. Показання до ампутації стають абсолютними і в тих випадках, коли перспектива збереження кінцівки після виконаної некректомії залишається сумнівною, а важкий сепсис загрожує життю пацієнта. Велику ранову поверхню сануючих розчинами антисептиків (наприклад, перекисом водню, водним розчином хлоргексидину) і проводять ретельний гемостаз. Після виконаної розширеної хірургічної обробки рану НЕ вшивають, а пухко тампонують марлевими серветками, просоченими водорозчинними мазями (льовомеколь, діоксіколь, Мафенід ацетат). Рани, нерідко досягають 4000-5000 см2 (20-30% поверхні тіла), не повинні лякати оперує хірурга, так як врятована життя пацієнта після радикальної операції дорожче косметичних недоліків.
Ведення хворого в післяопераційному періоді. В найближчому післяопераційному періоді необхідна ретельна щоденна ревізія поверхні рани в умовах операційної. Нерідко виникає необхідність в багаторазових Некректомія протягом двох тижнів, щоб остаточно перервати розвиток місцевого інфекційного патологічного процесу. Перев'язки закінчують обробкою ранових поверхонь:
- за допомогою ультразвукової кавітації, плазмових потоків;
- різними антисептиками з подальшим тампонуванням серветками з водорозчинними мазями, гелевим покриттям; пов'язками, що містять срібло і вугілля, фіксованими протеолітичнимиферментами.
З метою підготовки ран до пластичного закриття використовують також гнотобіологіческую ізоляцію уражених сегментів тулуба і кінцівок і озонотерапію.
Найближчий післяопераційний період дуже небезпечний для життя хворого. Величезна ранова поверхня обумовлює масивну втрату білків і електролітів і вимагає щоденної корекції порушень гомеостазу. Велика, які тривалий час існуюча рана може піддаватися контамінації лікарняному поліантібіотікорезістентной флорою, що вимагає ретельного раціонального підбору антибіотиків. Саме тому наступна важливе завдання успішного лікування - якнайшвидше закриття великих ранових поверхонь за допомогою різних пластичних прийомів. З огляду на, що при некротичних інфекціях м'яких тканин, що протікають за участю анаеробних мікроорганізмів, запалення носить пролонгований характер (фаза очищення рани від некрозів затягнута, розвиток грануляцій затримується), приступити до пластичних операцій вдається не раніше ніж через 2 тижні після некректомії.
Практичний досвід показує, що найбільш безпечні і найменш травматичні два способи закриття великих ран:
- аутодермопластика розщепленим шкірним клаптем;
- пластика місцевими тканинами.
Подібні способи пластики дозволяють домогтися успіху в переважній кількості випадків. Значно покращує результати пластичних операцій використання сучасних біотехнологій, заснованих на застосуванні фібробластів і кератиноцитів.
Серотерапія клостридиальной інфекції. В даний час вважають недоцільним проведення серотерапії клостридиальной інфекції за допомогою полівалентної противогангренозной сироватки, так як її лікувальний і профілактичний ефекти не доведені, а можливість розвитку важких алергічних реакцій висока. При наданні медичної допомоги пораненим в збройних конфліктах в Афганістані та Чечні серотерапію не застосовували, проте кількість ускладнень клостридиальной інфекції не збільшувалася.
Інтенсивна терапія. У хворих з некротической інфекцією м'яких тканин дуже швидко розвивається важкий сепсис і септичний шок. Лікування проводять реаніматолог і хірург спільно. Хворих слід негайно госпіталізувати у відділення реанімації та інтенсивної терапії для проведення термінової комплексної інтенсивної терапії наступного алгоритму:
- об'ємна інфузійна терапія;
- корекція органних дисфункцій;
- емпірична або етіотропна (дуже рідко) системна антибактеріальна терапія;
- іммунозаместітельная терапія;
- корекція порушень гемокоагуляції і профілактика тромбоемболічних ускладнень;
- профілактика стрес-виразок і шлунково-кишкових кровотеч;
- нутритивная підтримка і застосування методів екстракорпоральної детоксикації.
Прогноз. Загальний прогноз при всіх формах некротичних інфекцій м'яких тканин, як правило, сумнівний або несприятливий.
<<<Предыдущая страница Оглавление