Умовно, перший день менструації є перший день циклу (день 1). Весь цикл поділяється на дві фази: фолікулярну і лютеиновую.
- Фолікулярна фаза починається з початком менструації і закінчується в день швидкого збільшення концентрації лютеїнізуючого гормону (ЛГ).
- Лютеиновая фаза починається в день швидкого збільшення концентрації ЛГ і закінчується на початку наступної менструації.
Середня тривалість менструального циклу дорослої жінки - 28-35 днів, з яких приблизно 14-21 день припадає на фолікулярну фазу і 14 днів на лютеиновую. Серед жінок у віці від 20 до 40 років існують відносно невеликі коливання тривалості циклу. У порівнянні з цим віковим періодом, більш значні коливання тривалості відзначаються протягом перших 5-7 років після менархе і останні 10 років перед припиненням менструацій (рис.3).
У більшості випадків, пік тривалості менструального циклу припадає на 25-30 років і потім поступово знижується так, що 40-летнии жінки мають більш короткий цикл. Зміни міжменструальної інтервалу відбуваються в першу чергу через зміни в фолікулярної фазі, при цьому тривалість лютеїнової фази залишається відносно незмінною.
Нормальний менструальний цикл - це тонко скоординований циклічний процес стимулюючих і пригнічують ефектів, які призводять до вивільнення однієї зрілої яйцеклітини з пулу сотень і тисяч прімордіальних фолікулів. У регуляції цього процесу беруть участь різні фактори, включаючи гормони, паракрінние і аутокрінние фактори, які ідентифікуються по теперішній час. Циклічні зміни концентрації гормонів аденогіпофіза і яєчників показані на малюнках (рис.1 і рис.2).
Рис.1. Гормональні зміни в ході нормального менструального циклу
Послідовні зміни концентрації гормонів гіпофіза (ФСГ і ЛГ, ліва панель) і яєчників (естроген і прогестерон, права панель) в сироватці крові під час нормального менструального циклу. Умовно, перший день менструації є 1-им днем циклу (тут показаний, як день-14).
Цикл ділиться на дві фази: фолікулярна фаза - від початку менструації до різкого зростання концентрації ЛГ (день 0) і лютеиновая фаза - від піку концентрації ЛГ до наступної менструації. Для перетворення концентрації естрадіолу в сироватці в розмірність пмоль / л (pmol / L), помножити показники графіка на 3.67, а для перетворення концентрації сироваткового прогестерону в розмірність нмоль / л (nmol / L), помножити показники графіка на 3,18.
Рис.2. Менструальний цикл
У цьому огляді буде обговорюватися фізіологія нормального менструального циклу.
Фази і тривалість менструального циклу
Умовно, перший день менструації є перший день циклу (день 1). Менструальний цикл поділяється на дві фази: фолікулярну і лютеиновую.
- Фолікулярна фаза починається з початком менструації і закінчується в день швидкого збільшення концентрації лютеїнізуючого гормону (ЛГ).
- Лютеиновая фаза починається в день швидкого збільшення концентрації ЛГ і закінчується на початку наступної менструації.
Середня тривалість менструального циклу дорослої жінки - 28-35 днів, з яких приблизно 14-21 день припадає на фолікулярну фазу і 14 днів на лютеиновую [1,2]. Серед жінок у віці від 20 до 40 років відзначаються досить незначні коливання тривалості циклу. У порівнянні з цим віковим періодом, більш суттєві коливання тривалості менструального циклу відзначаються протягом перших 5-7 років після менархе і останні 10 років перед припиненням менструацій (рис.3) [1].
Рис.3. Вікова залежність тривалості менструального циклу
Відображені перцентілі для розподілу тривалості менструального циклу в залежності від віку отримані на результатах на 200 000 циклів. Подовження міжменструальної інтервалу відбувається у жінок відразу після менархе і за кілька років до менопаузи.
У більшості випадків, пік тривалості менструального циклу припадає на 25-30 років і потім поступово знижується так, що 40-летнии жінки мають більш короткий цикл. Зміни міжменструальної інтервалу відбуваються в першу чергу через зміни в фолікулярної фазі, при цьому тривалість лютеїнової фази залишається відносно незмінною [3].
Надалі в даній статті будуть розглянуті гормональні зміни, а також зміни в яєчниках і ендометрії, які відбуваються в різних фазах менструального циклу.
Рання фолікулярна фаза
Рання фолікулярна фаза - це період, коли яєчник знаходиться в стані найменшої гормональної активності, що призводить до низьких концентрацій естрадіолу і прогестерону в сироватці крові (рис.1). При звільненні від гальмують ефектів негативного зворотного зв'язку естрадіолу, прогестерону і, можливо, ингибина А на гіпофіз, призводить в пізньому лютеїнової / ранньої фолікулярної фазі до збільшення частоти коливань концентрації гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ) з подальшим збільшенням сироватковоїконцентрації фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) приблизно на 30% [4]. Це невелике збільшення секреції ФСГ відбувається, мабуть, для залучення пулу розвиваються фолікулів,
Сироваткова концентрація ингибина B. секретується відібраним пулом дрібних фолікулів, максимальна в ранню фолікулярну фазу і може грати роль в придушенні подальшого зростання концентрації ФСГ в дану фазу циклу (рис.4) [8]. Також в цей час відбувається різке збільшення частоти коливань концентрації ЛГ. від одного коливання кожні 4 години в пізньому лютеїнової фазі до одного коливання кожні 90 хвилин в ранню фолікулярну фазу [9].
Рис.4. Рівні гормонів: старший і молодший репродуктивні віку.
Значення по днях рівня гонадотропінів, статевих стероїдів і ингибин в старшій віковій групі (35-46 років; n = 21) показані червоним, в більш молодий (20-34 роки; n = 23) - синім.
Рання фолікулярна фаза також характеризується унікальним нейроендокринним феноменом: уповільнення або припинення коливань концентрації ЛГ під час сну, що не відбувається в інший час менструального циклу (рис.5). Механізм процесу в даний час невідомий.
Рис.5. Епізодична секреція ЛГ в фолікулярну фазу.
Патерни епізодичній секреції ЛГ під час ранньої (РФФ), середньої (СФФ) і пізньої (ПФФ) фолікулярними фазами менструального циклу. День 0 - це день різкого збільшення концентрації ЛГ в середині циклу. У РФФ відзначена унікальна супрессия секреції ЛГ в фазі сну.
Яєчники і ендометрій. При УЗ обстеженні будь-яких змін в яєчниках, характерних для цієї фази менструального циклу не виявляється, за винятком іноді помітного регресує жовтого тіла, що залишився з попереднього циклу. Ендометрій під час менструації щодо однорідний, після завершення менструації він являє собою тонкий шар. В цей час зазвичай візуалізуються фолікули 3-8 мм в діаметрі.
Середня фолікулярна фаза
Помірне збільшення секреції ФСГ в ранню фолікулярну фазу поступово стимулює фолікулогенез і продукцію естрадіолу, що веде до зростання фолікулів з пулу, відібраних в даному циклі. Як тільки кілька фолікулів дозрівають до антральной стадії, клітини їх гранулези гіпертрофуються і діляться, що приводить до збільшення сироваткової концентрації спочатку естрадіолу (через ФСГ-стимуляцію ароматази), а потім ингибина A.
Збільшення продукції естрадіолу за механізмом негативного зворотного зв'язку впливає на гіпоталамус і гіпофіз, приводячи до зниження значень сироваткової концентрації ФСГ і ЛГ, а також до зниження амплітуди коливань ЛГ. Для порівняння, генерація імпульсів ГнРГ кілька прискорюється до середніх значень частоти коливань ЛГ - одне на годину (в порівнянні з одним за 90 хвилин на початку фолікулярної фази). Імовірно стимуляція ГнРГ відбувається через закінчення ефекту негативного зворотного зв'язку прогестерону від попередньої лютеїнової фази. Зміни в яєчниках і ендометрії. У перші 7 днів від початку менструації, при УЗ дослідженні яєчників візуалізуються антральні фолікули, розміром 9-10мм. Зростаюча концентрація естрадіолу в плазмі призводить до проліферації ендометрія, який стає товщі, в ньому збільшується кількість залоз і з'являється картина «потрійний смуги» (трехслойность), видима при УЗ дослідженні (рис.2) [10].
Пізня фолікулярна фаза
Концентрація в сироватці естрадіолу і ингибина A збільшується щодня протягом тижня до овуляції, за рахунок вироблення цих гормонів зростаючим фолликулом. Концентрація ФСГ і ЛГ в сироватці в цей час падає через ефектів негативного зворотного зв'язку від естрадіолу і, можливо, інших гормонів, що утворюються в яєчниках (рис.1). Після визначення домінантного фолікула ФСГ індукує поява ЛГ-рецепторів в яєчнику і збільшує секрецію внутрішньоматкових чинників зростання, таких, наприклад, як інсуліноподібний фактор росту - 1 (ІФР-1).
Зміни в яєчниках, ендометрії і слизової цервікального каналу. До пізньої фолікулярної фазі визначено єдиний домінантний фолікул, решті пул дозрівають фолікулів зупиняється у своєму розвитку і піддається атрезії. Домінантний фолікул збільшується в розмірах на 2 мм в день до досягнення в зрілому стані діаметра 20-26 мм.
Подальше збільшення концентрації естрадіолу в сироватці призводить до поступового потовщення ендометрія матки і збільшення кількості і «розтяжності" (кристалізація слизу) цервікальногослизу. Багато жінок помічають ці зміни характеру слизу. Дослідження зразків слизу цервікального каналу під час менструального циклу демонструють пік концентрації муцинового білка MUC5B в пізню фолікулярну фазу, що може виявитися важливим при проникненні сперматозоїдів в порожнину матки [11].
Лютеиновая фаза: швидке зростання в середині циклу і овуляція
Концентрація естрадіолу в плазмі продовжує збільшуватися до тих пір, поки не досягає максимального значення приблизно за день до овуляції. Потім відбувається унікальний нейроендокринний феномен: швидке зростання в середині циклу [12]. Швидке зростання являє собою різкий перехід від контролю секреції ЛГ гормонами яєчника (такими як естрадіол або прогестерон) механізмом негативного зворотного зв'язку до раптового ефекту позитивного зворотного зв'язку, що приводить до 10-кратного збільшення концентрації ЛГ і кілька меншого збільшення ФСГ в сироватці крові (рис.1 ). На додаток до естрогену і прогестерону існують і інші чинники, що виробляються яєчниками, які сприяють швидкому зростанню концентрації ЛГ. Неможливо досягти концентрації ЛГ в сироватці подібної спостерігається в середині циклу простим введенням естрогену і прогестина жінкам в ранньому періоді середньої фолікулярної фази [13].
В цей час частота коливань імпульсу ЛГ відбувається приблизно один раз на годину, але амплітуда коливань імпульсу сильно збільшується. Перехід від ефектів негативної до ефектів позитивного зворотного зв'язку в механізмі вивільнення ЛГ в даний час погано вивчений. Цьому може сприяти збільшення числа ГнРГ-рецепторів гіпофіза, але при направленому введенні ГнРГ в гіпофіз зміни, ймовірно, не відбуваються [14].
Зміни в яєчниках. Швидке зростання ЛГ ініціює значні зміни в яєчниках. Яйцеклітина в домінантному фолікулі завершує своє перше мейотическое розподіл. Крім того, збільшується локальна секреція активатора плазміногену та інших цитокінів, необхідних для процесу овуляції [15,16]. Яйцеклітина вивільняється з фолікула на поверхні яєчника приблизно через 36 годин після швидке зростання концентрації ЛГ. Потім вона мігрує вниз вздовж по фаллопієвій трубі до порожнини матки. Процес розриву фолікула і вивільнення яйцеклітини знаходиться в тісному зв'язку з швидким зростанням ЛГ; тому, вимірювання концентрації ЛГ в сироватці або сечі може бути використано для оцінки часу овуляції у безплідних жінок.
Ще до вивільнення яйцеклітини, клітини гранульози навколо неї починають лютеінізіроваться і виробляти прогестерон. Прогестерон швидко уповільнює генератор імпульсів ЛГ і, таким чином, до кінця фази швидкого зростання імпульси ЛГ стають менш частими. Ендометрій. Поступове збільшення сироваткової концентрації прогестерону робить глибокий вплив на нижні шари ендометрію, що призводить до припинення мітозу і «організації» залоз [17]. Ця зміна можна виявити при УЗ дослідженні в досить стислі терміни після овуляції: картина «потрійний смуги» зникає, ендометрій стає рівномірно яскравим (рис.2) [10].
Середня і пізня Лютеїнові фази
У період середньої та пізньої лютеїнової фази секреція прогестерону жовтим тілом [18] призводить до поступового збільшення його концентрації. Це, своєю чергою, призводить до прогресивного зниження частоти коливань концентрації ЛГ до одного коливання за 4 години. Коливання концентрації прогестерону починають відбуватися незабаром після уповільнення коливань концентрації ЛГ. В результаті, мають місце значні коливання в сироватковоїконцентрації прогестерону під час лютеїнової фази (рис.6) [19]. Ингибин A також виробляється жовтим тілом і пік його концентрації в сироватці доводиться на середину лютеїнової фази. Секреція ингибина B фактично відсутня в лютеїнової фазі (рис.4). Сироваткова концентрація лептину найвище в лютеїнової фазі [20].
Рис.6. Коливання ЛГ стимулюють вивільнення прогестерону в середню лютніновую фазу
Плазмова концентрація лютеїнізуючого гормону і прогестерону протягом 24 годин забору зразків крові з 10-хвилинним інтервалом в нормальних жінок, обстежених в середню лютеїнову фазу. Між коливаннями ЛГ і збільшенням концентрації прогестерону в плазмі існує помітна кореляція. Для перетворення концентрації сироваткового прогестерону в нмоль / л (nmol / L) необхідно помножити на 3,18.
У пізньому лютеїнової фазі поступове зниження секреції ЛГ призводить до поступового зниження продукції прогестерону і естрадіолу жовтим тілом під час відсутності заплідненої яйцеклітини. Проте, при заплідненні яйцеклітини, остання імплантується в ендометрій протягом декількох днів після овуляції. Ранній ембріональний період після запліднення починається з виробництва ембріоном лХГ, який підтримує жовте тіло і продукцію прогестерону.
Зміни в ендометрії. Зниження виділення естрадіолу і прогестерону з регресує жовтого тіла викликає припинення току крові до ендометрію, відторгнення ендометрія і початку менструації приблизно через 14 днів після фази швидкого зростання концентрації ЛГ. Менструації не є точним маркером гормональних подій в менструальному циклі, так як існує значна межиндивидуальная мінливість між початком відторгнення ендометрія і падінням в сироватці крові концентрації гормону в лютеїнової фазою (рис.2) [4]. У зв'язку зі зменшенням вироблення жовтим тілом стероїдів, гіпоталамо-гіпофізарна система звільняється від дії негативного зворотного зв'язку, відбувається підвищення рівня ФСГ і, таким чином, початок наступного циклу.
Переклад виконаний фахівцями Центру імунології і репродукції
-
- гінекологія
- андрологія
- Ведення вагітності "> Ведення вагітності
- УЗД
- лікування безпліддя
- Підготовка до ЕКЗ
- невиношування вагітності
- планування вагітності
- гемостаз
- пренатальний скринінг
- аналізи
- Аналізи на дому
- диспансеризація
- масаж
- Грудне годування
- Онлайн-сервіси
- Календар вагітності
- Курси для вагітних
- калькулятор ХГЧ
- онлайн діагностика
- Акції
- статті
- для фахівців
- Юридична підтримка