Підвернувся чудовий привід поговорити про це. Привід для того, щоб задатися дещо провокаційною питанням - лікування варикозу ефективно чи ні? Питання стосується і радіочастотної (РЧО), і лазерної (ЕВЛО) облітерації, і класичної хірургії.
На ілюстраціях - представники прекрасної сімейства хірургів. У змило, риб-хірургів. (Acanthuridae)
Створюючи прив'язану до цього сайту сторінку в Facebook я назвав її «бездоказово флебологія». З одного боку, хотілося б під своєю практикою мати максимально надійну наукову основу. З іншого боку, іноді диву даєшся, як сумнівні докази часом лежать в основі сучасних рекомендацій.
І ось підвернувся чудовий привід поговорити про це. Приводом стала підготовка мною невеличкої замітки для електронного видання Medicographia. Питання для замітки був сформульований так:
«Після хірургічного лікування поверхневих або глибоких вен гемодинамическая і клінічна картина залишається стабільною або поліпшується з плином часу, на відміну від компресійної терапії. [1] Однак в ряді досліджень показано, що після хірургічного лікування приблизно у 40% пацієнтів розвивається неоваскуляризация, а у кожного третього відзначається прогресування наявного раніше рефлюксу або поява рефлюксу в нових сегментах. [2] Який Ваш досвід: чи ефективна хірургія вен в запобіганні поширенню рефлюксу у Ваших пацієнтів? »
Можна перебільшувати це питання і саму ідею хірургічного лікування варикозу. Якщо ми говоримо: «Так, хірургія запобігає поширенню рефлюксу», - значить ми віримо, що у переважної більшості пацієнтів рефлюкс більше ніколи не з'явиться. Тоді, якщо ми запобігли розповсюдженню рефлюксу, у пацієнта не повинні з'являтися нові варикозні вени. Це міркування здається логічним, тому що рефлюкс зазвичай розглядається як джерело варикозних вен. І це міркування звучить дуже оптимістично: виконали якісно хірургічне втручання - ні рефлюксов, немає варикозних вен.
Але подивимося на проблему ширше. Давайте подумаємо не тільки про рефлюксу, а про хірургічне лікування варикозної хвороби в цілому. Ефективно воно чи ні? Чи не перебуваємо ми в полоні стереотипів? Наскільки науково обгрунтована наша власна (флебологов) практика?
Прогресування ХЗВ без лікування. Для затравки: що ми знаємо про розвиток варикозу без лікування? Це важливе питання, раптом наше лікування зовсім не впливає на розвиток хвороби? Поздовжніх досліджень, як не дивно, катастрофічно мало. Огляд поздовжніх досліджень від Amanda C. Shepherd [3]
У дослідженні Лаброполуса, серед пацієнтів, які чекають на лікування з приводу варикозу, при медіані спостереження в 19 місяців близько 1/3 пацієнтів мало прогресування захворювання [2]. Друге поздовжнє дослідження, яке дає нам інформацію по природному прогресуванню анатомічних змін при варикозі - робота Kostas T. [4]. На половині початково безсимптомних кінцівках протягом 5 років розвинувся рефлюкс.
Однак ці дані розходяться з результатами поздовжнього популяційного дослідження The Tampere Varicos Vein Study. При спостереженні протягом 5 років инцидентность варикозного розширення вен при негативному сімейному анамнезі склала 7,5 і 13,5 на 1000 пацієнтів-років для чоловіків і жінок відповідно, а при позитивному 10 і 22 на 1000 пацієнтів-років [5]. Можливо, инцидентность появи рефлюксов вище? Можливо, але даних немає!
У резюме свого огляду Amanda C. Shepherd пише, що частота переходу на більш високий клінічний клас за класифікацією CEAP при неускладненому варикозі становить приблизно 3,5% - 7% в рік.
Ще одне цікаве спостереження. Шкірні зміни і язвообразование зазвичай розвиваються при давності варикозу більше 20 років. Це потрібно враховувати при визначенні завдань лікування у вікових пацієнтів з коротким анамнезом і малої виразністю варикозу.
Якщо ми звернемося до спеціалізованої літератури, то знайдемо достатньо даних на підтримку такого погляду. Усунення сафенних вен будь-якими видами інвазивного лікування дуже ефективно. Наприклад, безпосередній успіх методів термооблітераціі перевищує 90%. У деяких дослідженнях наводяться дані про частоту оклюзії близькою до 100%! Це якщо мати на увазі рефлюкси.
Якщо говорити про рецидив після хірургії - є дослідження з частотою рецидивів менше 10% при терміні спостереження до 14 років. [6] Ретельна корекція патологічних рефлюксів знижує потребу в повторних втручаннях при тривалих термінах спостереження (РСІ з терміном спостереження 11 років). [7] Прикладом позитивного впливу хірургії на венозний відтік від нижньої кінцівки є дослідження Ф. Лур'є. [1] Відмінне дослідження: великий термін спостереження (медіана 6.2 року), рандомізація за видами лікування, інтегральний показник оцінки ефективності усунення патологічних рефлюксів. Ретельна ліквідація рефлюксов дала найкращі результати. Рецидив після сафенектоміі 17.3%, після вальвулопластікі + сафенектоміі всього 7.7% - як то кажуть, відчуйте різницю. Всі кінцівки з виправленою функцією клапанів були вільні від рецидиву виразок або варикозу. [1]
Робота має дуже пристойний дизайн - це проспективне дослідження з рандомизацией по групах лікування, відмінній дифференцировкой методів лікування, яка дозволяє оцінити роль рефлюксов в розвитку рецидиву варикозу і венозних виразок. Недоліки - не зазначена потужність і достатність вибірки, немає засліплення при оцінці результатів лікування. Доведено кореляція між поліпшенням гемодинаміки і частотою рецидиву виразок, частотою рецидиву варикозу. І це ключове положення роботи Лур'є неодноразово підтверджено в цілому ряді наступних досліджень і в систематичному огляді. [8] [9] [10]
Підсумки. Загалом, картина двоїста. Очевидно, що в оцінці результатів лікування велике значення має «уважність» дослідника. Можна враховувати кожну сумнівну вінка або ультразвукову знахідку, а годі й бачити рецидиву, поки він не стане дійсно клінічно значущим. Нам необхідно навчитися визначати значимість як нових рефлюксов, так і рецидивних або резидуальних вен. Якщо з'являється рецидив - яке буде його значення для косметики, якості життя, ризику варикотромбофлебіту, ризику розвитку трофічних розладів? І як скоро знову з'явилися зміни стануть мати клінічне значення?
І другий закономірне питання - а наскільки ретельно потрібно прагнути знищити всі змінені вени і ліквідувати рефлюкси? Яке значення по поставленим перед лікуванням клінічним завданням матимуть якісь дрібні «другорядні» вінки, сумнівні рефлюкси? А «кукса» сафенной вени, яка для деяких хірургів нестерпна як явище?
Відмінності в оцінці цих явищ приводять до відмінностей в статистиці і тактиці лікування. REVAS - непогана система обліку рецидивів, але дану проблему не вирішує.
Наостанок хочеться повторити, що, за результатами багатьох досліджень, відсутність рефлюксу не означає відсутність варикозу, і навпаки, наявність рефлюксу не означає наявності варикозу.
Обговорити на сторінці "бездоказовими флебологія" в фесбуке - тисніть картинку:
