«Ендоскопічне лікування раку легкого. Променева терапія"
Ендоскопічне лікування раку легкого
Значно більшого поширення набула паліативна ендоскопічна фотодеструкція і реканализация неоперабельних центральних пухлин, ускладнених некупіруемой консервативними засобами гнійним пневмонітом або поширюються на трахею і гирло протилежної головного бронха, що веде до швидкої загибелі хворих від задухи. Лазерна реканализация бронха через пухлинну тканину створює умови для дренування гнійного вогнища при параканкрозного пневмоните і ендобронхіального санування інфекційного процесу. Іноді це втручання здійснюється і у операбельних хворих в порядку підготовки до хірургічної операції. При обтурації головних бронхів і трахеї лазерна фотодеструкція і реканализация дозволяють відновити легеневу вентиляцію, позбавити хворого від задухи. У ряді випадків лазерна реканализация пухлини поєднується з введенням в відновлений просвіт трахеї і бронхів пластмасових стентів різної конструкції, які перешкоджають рецидиву стенозирования при подальшому зростанні пухлини та дозволяють уникнути необхідності здійснювати повторні реканализации.
Ендоскопічні дії у неоперабельних хворих часто поєднують з проведенням променевої та / або хіміотерапії. У більшості випадків якість життя хворого істотно покращаться, а тривалість життя збільшується.
Неоперативні методи лікування бронхогенною раку
Значення неоперативних методів в лікуванні бронхогенною раку визначається наступними обставинами. По-перше, до моменту встановлення діагнозу радикальна операція найчастіше через занедбаність процесу виявляється можливою не більше ніж у 20-25% хворих, і, отже, у 3/4 або 4/5 хворих надія якщо не на лікування, то хоча б продовження життя на місяці, на роки, може бути пов'язана виключно з консервативними лікувальними заходами. По-друге, на жаль, у більшості хворих, які перенесли так звані радикальні операції з приводу раку легені, в ті чи інші терміни після втручання виникає місцевий рецидив пухлини або віддалені метастази. Вони виявляються перед тією ж проблемою продовження життя будь-якими консервативними методами, оскільки повторні операції з приводу місцевого рецидиву (наприклад, видалення частини легені після раніше виробленої лобектомія, видалення одиночних віддалених метастазів) рідко виявляються можливими і, як правило, не вирішують лікувальних завдань.
Нарешті, віддалені результати операцій з приводу раку легені, іменованих радикальними, залишають бажати кращого, і багато десятиліть робляться спроби поєднувати оперативне втручання з до- або післяопераційним консервативним протипухлинною дією (комбіноване лікування раку легкого).
Засоби протипухлинного консервативного лікування з роками вдосконалюється і до теперішнього часу слід вважати доведеним, що багато хто з них здатні викликати більш-менш виражену ремісію або регресію чутливих до них новоутворень. Однак в більшості випадків ремісія буває короткочасною, причому далеко не завжди позитивно впливає з точки зору збільшення загальної тривалості життя. Крім того, більшість протиракових засобів пов'язано з важкими побічними впливами на організм хворого, що обмежує можливості їх тривалого ефективного використання.
До неоперативним протипухлинною засобів, що застосовуються при раку легкого, відносяться: а) променева терапія; б) хіміотерапія препаратами переважно цитостатичної дії; в) імунотерапія.
Променева терапія для лікування пухлин застосовувалася вже з перших десятиліть минулого століття (рентгенотерапія, радіотерапія). Сучасні джерела для генерування іонізуючого випромінювання здійснюватиме в лікувальних цілях (кобальтові «гармати», лінійні і циклічні прискорювачі), що дають потужні пучки випромінювання, значно розширили можливості променевої терапії. Найбільш чутливі до даного виду лікування щодо диференційовані форми новоутворень легкого, зокрема плоскоклітинний рак і аденокарцинома, що частково суперечить відомому закону Бергоньє, згідно з яким променеве ушкодження клітин обернено пропорційно ступеня їх диференційованості.
При низькодиференційованих формах і, перш за все, при дрібноклітинному раку, схильному до надзвичайно швидкої гематогенної дисемінації, променеве лікування повинно поєднуватися з хіміотерапією або ж від нього відмовляються взагалі.
Протягом багатьох років вивчаються можливості променевої терапії на додаток до радикального втручання з метою поліпшення результатів останнього - так зване комбіноване лікування раку легкого. Ті чи інші методики доопераційного опромінення рекомендували для знищення або придушення злоякісних клітин в зоні майбутнього втручання і створення умов операційної абластики. Крім того, передбачалося, що курс доопераційної променевої терапії, сприяючи зменшенню обсягу пухлинної тканини, збільшить можливості здійснення радикальної операції. Однак доопераційне опромінення супроводжувалося збільшенням числа післяопераційних ускладнень і летальності, а сприятливе його вплив на п'ятирічну виживаність оперованих на жаль, не вдалося коректно довести.
Післяопераційне опромінення вважалося показаним у хворих з поширеними пухлинами і після видалення множинних медіастінальних метастазів. Результати післяопераційного променевого лікування з точки зору збільшення тривалості життя хворих також виявилися суперечливими і не цілком переконливими. У ряді великих зарубіжних посібників викладена точка зору, відповідно до якої ад'ювантна променева терапія у хворих операбельним недрібноклітинний рак легені недоцільна. У кооперованому дослідженні Національного інституту раку (Бетезда), що проводилися в 17 наукових центрах США, також була встановлена неефективність додаткового променевого лікування при втручаннях з приводу раку легені. Втім, багато вітчизняних онкологи висловлюються з цього приводу значно оптимістичніше.
Променева терапія при раку легкого супроводжується рядом специфічних ускладнень (радіаційний пневмоніт, радіаційний езофагіт, радіаційна кардиопатия).
Існує ряд протипоказань, які обмежують можливості застосування променевого лікування при раку легкого. До них відносяться: загальний важкий стан хворого, розпад пухлини з кровохарканням, карціноматоз плеври, віддалені метастази, активний туберкульоз легенів, лейкопенія, тромбоцитопенія, хронічна коронарна недостатність, декомпенсірованниі цукровий діабет, тяжкі форми патології печінки і нирок.
Метою хіміотерапії є системний вплив на дисеміновані форми бронхогенною раку. При дрібноклітинному раку, який, як уже згадувалося, є, по всій ймовірності, первинно дисемінований, хіміотерапія є головним, хоча, як правило, все ж паліативним методом продовження життя хворих.
Для лікування були запропоновані десятки хіміотерапевтичних засобів різної природи і механізму дії. До них відносяться алкілуючі і наближаються до них препарати (ембіхін, циклофосфан, ізофосфамідом, гексаметілмеламін, декарбаз, ін ломустин, цисплатину, карбоплатин), рослинні алкалоїди (віндесін, етопозид, Теніпозід), антиметаболіти (метотрексат, 6-меркаптопурин, 5-фторурацил) , протипухлинні антибіотики (адриамицин, блеоміцин). Крім того, при проведенні хіміотерапії використовуються модулятори і модифікатори підвищують чутливість пухлинних клітин до цитостатикам і знижують токсичність останніх (антигрибковий препарат амфотерцін В, циклоспорин А).
Практично всі хіміотерапевтичні препарати токсичні і мають низький терапевтичний індекс (інтервал між максимально переносної і токсичної дозою). Вони пригнічують імунну систему, гемопоез, можуть викликати незворотний легеневий фіброз, несприятливо діють на серце, печінку, нирки, нервову систему, шлунково-кишковий тракт, викликають облисіння, що, природно, обмежує можливості їх тривалого застосування у багатьох хворих.
Для лікування дисемінованих форм і стадій раку використовуються різні схеми лікування і комбінації різних препаратів (поліхіміотерапія).
Давно встановлено, що в походженні раку, в тому числі і бронхогенною, істотну роль грає недостатність імунологічного контролю організму хворого. Останні використовувалися як на додаток до оперативного лікування, так і в масивної хіміотерапії цитостатиками з метою купірувати її імуносупресивні ефект. Для неспецифічної иммуностимуляции використовувалися жива вакцина БЦЖ, левамізол, тимозин і ряд інших препаратів. У деяких дослідженнях було зафіксовано помірний позитивний ефект, однак, в цілому результати виявилися скромними.
Як випливає результати лікування бронхогенною раку, що є найчастішою злоякісною пухлиною людини, не можна визнати задовільними. До моменту встановлення діагнозу не менше 75-80% хворих вже не можуть бути радикально оперовані, головним чином, внаслідок занедбаності неопластического процесу і, отже, не мають шансів на одужання. Госпітальну летальність за останні десятиліття вдалося досить істотно знизити (в середньому до 3-8%), проте, серед виписалися зі стаціонарів живуть понад п'ять років, тобто умовно одужують в середньому не більше 30-40%, а в слаборозвинених регіонах значно менше 10 % хворих. Втім, не можна заперечувати, що і при несприятливому п'ятирічному результаті хірургічне лікування в переважній більшості випадків має велике значення продовжує життя хворих, покращує її якість і, що надзвичайно важливо, дає надію на одужання.
Допоміжні неоперативні методи лікування (променева терапія, хіміотерапія, імунотерапія), як правило, дозволяють розраховувати лише на паліативний ефект і продовжують життя хворих з неоперабельним або ж рецидивуючим після операції на рак на місяці, в кращому випадку, на деякі роки.
Швидкий розвиток теоретичної онкології, досконалість сучасної діагностичної апаратури, прогрес в хірургічній техніці і забезпеченні післяопераційного періоду, величезний набір постійно удосконалюються хіміопрепаратів - все це, на превеликий жаль, не змогло забезпечити якісне поліпшення загальних результатів лікування бронхогенною раку. Цілком ймовірно, проблема лікування раку легені може бути дозволена тільки в рамках загального вирішення проблеми лікування злоякісних новоутворень (Всесвітня організація охорони здоров'я прогнозує його на середину XXI століття).
На жаль, боротьба з курінням, як і з іншими наркоманії, являє собою вкрай складну і дорогу завдання. У США, де боротьба з курінням розглядається як найважливіша державна проблема, щорічно витрачаються багато мільярдів (!) Доларів, причому в останні роки тут вперше виявилася чітка тенденція до зменшення захворюваності на рак легені та смертності від нього. Значні успіхи в боротьбі з курінням досягнуті в таких багатих і висококультурних країнах, як Швеція, Норвегія, Фінляндія, Сінгапур і деяких інших.
Перспективу попередження бронхогенною раку не слід зменшувати, і вже сьогодні кожен бажаючий в принципі може з імовірністю не менше 80 або 90% позбавити себе від небезпеки захворіти на цю найчастішою злоякісною пухлиною, а також рядом інших украй небезпечних захворювань, тісно пов'язаних з курінням.