5.3 Екстрадуральні поразки
Метастатичні пухлини є однією з найбільш поширених форм пухлин скелета взагалі, а хребта зокрема. Більшість з них - це ракові поразки. Особливо остеотропними слід вважати рак молочної залози, легкого, передміхурової залози, злоякісні новоутворення нирок і щитовидної залози.
Метастази можуть бути поодинокими і множинними. Для більшості метастазів в хребет типовий гематогенний шлях дисемінації. При цьому локалізація ураження багато в чому визначається ступенем кровопостачання хребця і розташуванням в ньому червоного кісткового мозку, в який зазвичай відбувається метастазування. Тому частіше уражаються тіла хребців, ніж дужки і остисті відростки. Крім цього, епідуральний метастазування може відбуватися прямим шляхом з метастатичного фокуса або паравертебральной пухлини, а також через кортикальну кісткову тканину тіл хребців безпосередньо в епідуральний простір. Грудний відділ є улюбленим місцем локалізації метастазів (до 68%).
Метастази призводять до компресії спинного мозку і порушення його кровопостачання, наслідком чого є швидко прогресуючі симптоми ураження спинного мозку. Кращим методом скринінгового обстеження при підозрі на метастаз вважають радіонуклідної сцинтиграфію скелета. Однак недостатня її специфічність часто стає причиною хибнопозитивних результатів при дегенеративних захворюваннях хребта, хвороби Педжета, переломах в ранній стадії. Невисока чутливість методу в оцінці мієломної хвороби.
Спондилографія хребта виявляє поразку зазвичай вже в пізніх стадіях, коли виражений лізис кісткової тканини. Більш інформативною, ніж рентгенографія, і більш специфічною, ніж радіонуклідної метод, являє комп'ютерна томографія. Вона корисна при виявленні остеолітичного кісткового ураження і демонстрації деструкції кортикальной поверхні тіл хребців з поширенням процесу по епідуральному простору або в паравертебральні тканини. Лизис кісткової ткані більш типовий для метастазів раку легкого. При метастазуванні новоутворень простат! і лімфом часто виявляється реактивний кістковий склероз. Міжхребцевий диск, як правило, не уражається. Після внутрішньовенного контрастування щільність метастазів підвищується, що допомагає краще оцінити ступінь інвазії паравертебральних тканин і епідуральний клітковини. КТ-мієлографія потрібно лише в тих випадках, коли є здавлення спинного мозку або підозрюєте інтрадурально метастазування.
МР прояви більшості метастазів в по дзвінки неспецифічні. Як правило, такі поразки розпізнаються як вогнищеві або тотальні ураження одного або декількох хребців з під потягом до процесу прилеглих м'яких тканин Пухлинна інвазія викликає подовження релаксационного часу Т1 по відношенню до жирової клітковини, що входить в структуру нормального кісткового мозку, і таким чином визначається зниження сигналу на Т1-зважених МРТ всередині тіла хребця. На Т2-зважені: зображеннях такі поразки демонструю різну ступінь зміни сигналу.
Переважання остеобластичного або остеолітичного компонента в зоні метастатичного ураження проявляється в зміні сигналу на томограмах. Остеолітичні фокуси мають подовжене часи релаксації Т1 і Т2. На Т1 -взвешенни; що метастази накопичують KB і стають більш яскравими на Т1-зважених зображеннях. Однак Неуражені кістковий мозок і до посилення має підвищений сигнал. В результаті накопичив контраст метастатический фокус з гіпоінтенсівного в порівнянні з кістковим мозком тіла хребця стає ізоінтенсівна по відношенню до останнього, при цьому межі поразки стираються.
Крім зміни сигнальних характеристик від кісткового мозку хребців, завжди слід звертати увагу на зміну форми і розмірів ураженого хребця. Складними для діагностики є випадки одиночного ураження тіла хребця з його компресією, так як вимагають проведення диференціювання між компресійним травматичним переломом і патологічної компресією. У цих випадках можливості МР томографії вище, ніж у інших методів візуалізації. При порівнянні травматичної і патологічної компресії хребця на МРТ слід оцінювати ступінь зміни сигнальних характеристик кісткового мозку хребця. Для травматичного перелому хребця не характерно зміна сигналу на Т1-і Т2-зважених МРТ в порівнянні з сусідніми хребцями. Винятком з цього правила є гострі і підгострі (до 3 міс.) Переломи хребців, коли може спостерігатися осередкове або дифузне зниження сигналу на Т1-зважених томограмах і підвищення - на Т2-зважених томограмах. В цей час можуть додатково визначатися зміни і в паравертебральних тканинах на рівні перелому. Однак при використанні динамічного МРТ дослідження зазначені зміни поступово зникають, що консенсусу немає при метастазах.
Поліпроекціонность МРТ сприяє отриманню повної інформації про топографо-анатомічному розташуванні екстрадурально новоутворення. Саггитальний і фронтальні томограми чітко демонструють розташування пухлинного вузла в хребетному каналі, ставлення пухлини до спинного мозку і паравертебральних утворень (м'язам, великим кровоносних судинах і ін.). Особливо важливим стає застосування МР томографії у випадках паравертебральних пухлин, що проникають в хребетний канал і впливають на його вміст (різні типи сарком, нейробластоми і ін.).
До первинних пухлин хребта відносять такі новоутворення:
1) хрящові пухлини - остеохондрома, хондрома, хондросаркома, хондробластома, хондро-міксоідная фіброма;
2) пухлини кісток - остеома, остеоід-остеома, остеобластома, остеогенна саркома;
3) резорбтивні процеси - кісткова кіста, фіброзна дисплазія, гигантоклеточная пухлина;
4) пухлини іншого походження - саркома Юінга, мієлома, гістіоцитома, еозинофільна гранульома, ретикулосаркома, лімфосаркома, нейробластома, хордома, ангіома та ін
Первинно злоякісні пухлини.
Остеосаркома хребця зустрічається виключно рідко, складаючи не більше 3% всіх первинних сарком. Найчастіше діагностується у дітей. Мікроскопічна картина характеризується наявністю різної кількості остеоидной або новоствореної кісткової тканини, розташованої в саркоматозние матриксе.
Хондросаркоми зустрічаються ще рідше, ніж остеосаркоми. Зазвичай виявлення у пацієнтів похилого віку. Являють собою пухлина, що складається з фіброхрящевідной тканини з дифузним розподілом кальцинатов або полів новоствореної кістки. Мезенхимальная хондросаркома є гістологічної різновидом хондросаркоми. Радіологічні прояви характеризуються великою схожістю у всіх типів сарком, демонструючи литические поразки з усіма властивостями, типовими для злоякісного процесу, - деструкцією кортикальної кістки, інвазією оточуючих м'якотканинних утворень і неоднорідними межами, ураженням одного або декількох хребців. Остеосаркома може проявлятися остеобластичні зростанням, але більш типовий для неї змішаний характер - політично і бластіческіе, з ураженням як тіла хребця, так дужок і остистоговідростка. У більшості випадків в хондросаркома виявляється дифузне відкладення солей кальцію на тлі кістковоїдеструкції. Може виявлятися склеротичний ободок. 'МР томографія відображає зміни кісткової структури уражених тіл хребців і навколишніх тканин. Литические зміни кістки виявляються зниженням сигналу на зважених томограмах, і підвищенням - на Т2-зважених томограмах, остеосклероз - гіпоінтенсівним сигналом і на Т1-, і на Т2-зважених томограмах. Наявність деструкції кортикальної кістки можна виявити по втраті типово низького сигналу у всіх режимах сканування. ТМО дуже стійка до інфільтративного росту пухлини і зазвичай виявляється у вигляді смуги низького сигналу, що розділяє пухлина і вміст хребетного каналу. Візуалізація останньої краще здійснюється на Т2-зважених зображеннях. Інфільтрація епідуральної клітковини демонструється на Т1 -взвешенних МРТ. Пухлинна тканина має більш гіпоінтенсівний сигнал в порівнянні з жировою клітковиною епідурального простору.
Множинна мієлома - злоякісне захворювання, що характеризується дифузним мультицентричним залученням до процесу кісткового мозку. Мієлома є найбільш частим первинним злоякісним процесом кісток і зустрічається частіше у чоловіків. Хвороба зазвичай вражає пацієнтів у віці 40-60 років і рідко зустрічається раніше. У клінічній картині основне місце займає больовий синдром, обумовлений зазвичай патологічної компресією хребців в грудному і поперековому відділах хребта (до 68%), діагноз встановлюється при пункції кісткового мозку.
Мієлома вражає гематопоетичний червоний кістковий мозок, і, отже, її локалізація в хребцях досить типова.
МР томографія в порівнянні з рентгенівської комп'ютерної томографії є більш інформативним методом візуалізації мієломи, особливо на ранніх стадіях хвороби, коли за допомогою комп'ютерної томографії неможливо відрізнити миелому від остеопорозу. Уражені ділянки тіл хребців (або весь хребець) на Т1-зважених томограмах мають знижений сигнал по відношенню до непораженной частини хребця. На Т2-зважених МРТ вони характеризуються гіперінтенсивним сигналом.
Саггитальний зрізи дають уявлення про поширеність процесу вздовж по хребту, демонструють інфільтрацію епідуральної клітковини і компресію спинного мозку (при її наявності). У далеко зайшла стадії на МРТ виявляється дифузне зниження сигналу від тіл хребців на Т1-зважених зображеннях.
Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) відноситься до злоякісних поразок лімфоїдної тканини із залученням до процесу лімфатичних вузлів і кісткової системи. Частота ураження окремих кісток представляється в наступному вигляді: найчастіше процес захоплює хребет, потім грудину, кістки тазу, ребра, лопатку, ключиці і т.д. Лімфоїдна інфільтрація кісткового мозку викликає в ураженої кістки патологічні зміни в двох різних формах - остеолізі і остеосклерозі, що відповідним чином проявляється на рентгенограмах. Виділяють осередкову і дифузну форми лімфогранулематозу. МР прояви захворювання відображають характер кісткового ураження. Остеолізис виявляється як область зниження сигналу на Т1 -взвешенних і підвищення сигналу на Т2-зважених МРТ. Змішаний характер ураження має виражену неоднорідність МРС у всіх режимах сканування. У далеко зайшла стадії процесу МРТ виявляє пакети збільшених паравертебральних лімфатичних вузлів.
Дифузне ураження хребта при лейкемії та лімфоми складно діагностується при оглядової спондилографии. Комп'ютерна томографія також в більшості випадків виявляється неефективною, тому що не здатна виявити істотних відмінностей між нормальною і инфильтрированной пухлиною кісткової структурою. По-іншому йде справа на МРТ. На Т1-зважених зображеннях визначається типове заміщення патологічної тканиною з гіпоін-інтенсивним сигналом нормального кісткового мозку, яскравого в цих умовах за рахунок жирових включень. При вузловій формі лімфоми МР прояви дещо відрізняються від лейкемической інфільтрації. У тілах хребців визначаються локальні ділянки зниження сигналу на тлі незміненого кісткового мозку. Для лімфоми характерна виражена інфільтрація епідурального простору з компресією спинного мозку.
Спинальні хордоми розвиваються із залишків нотохорди, з якої формуються хребці і міжхребцеві диски. Хордоми становлять 4% усіх злоякісних пухлин кісток. Близько 50% випадків спостерігається в області крижів, 35% - в області ската і тільки в 15-20% в тілах хребців. При ураженні тіл хребців найчастіше хордоми локалізуються в шийному відділі. На МРТ пухлина має гетерогенне будова зі зниженням сигналу на Т1-зважених зображеннях і підвищенням сигналу на Т2-зважених зображеннях. Гетерогенність сигналу обумовлена наявністю петрификатов і вогнищ крововиливів різної давності.
Первинні доброякісні ураження.
Серед них частіше зустрічаються гемангіоми, аневрізматіческого кісткова кіста, еозинофільна гранульома, остеобластома, гигантоклеточная пухлина, рідше - остеоідостеома, остеохондрома.
Вертебральні гемангіоми відносяться до доброякісних пухлин, які становлять близько 3% клінічно виявляються спінальних пухлин. За даними аутопсії їх зустрічальність трохи вище - від 8,9 до 12,5%. Пухлини зазвичай вражають нижнегрудной і поперековий відділи хребта. МР прояви гемангіоми неспецифічні на відміну від КТ і спонділограммах. На Т1-зважених томограмах пухлина має ізогіперінтенсівний сигнал, в Т2-зважених - зазвичай гіперінтенсівний. Структура гемангіоми гетерогенна через різного ступеня кісткових трабекул, що мають низький сигнал. Після внутрішньовенного контрастування відзначається посилення сигналу від гемангіоми.
Аневрізматіческого кісткова кіста
Аневрізматіческого кісткова кіста розглядається як пухлиноподібне утворення, що представляє собою баллонообразное розширення кісткових порожнин із заповненням їх венозною кров'ю. Етіологія цього утворення невідома. Найчастіше зустрічається в дитячому віці. Типове ураження тіла хребця в його задніх відділах. При спондилографии виявляється чітко обмежена область руйнування кістки, оточена реактивно ущільненої кістковою тканиною. КТ і МРТ виявляють кістозні будова новоутворення.
Остеобластома зустрічається рідко. Характеризується утворенням ділянки ущільненої кістки з типовим ураженням задніх елементів хребетного стовпа. Спостерігається частіше у дітей і підлітків. Зазвичай досягає великих розмірів. На рентгенограмах відзначається вогнище литического процесу, оточений склерозированной кісткою з тонким обрамленням з новоствореної кісткової тканини. МРТ виявляє пухлинне ураження хребта з різко вираженим неоднорідним характером сигналу: кісткова тканина має низький сигнал, ділянкам лізису кістки відповідають зони підвищення сигналу.
Гігантоклітинна пухлина (остеокластома) являє собою пухлину, що складається з багатоядерних гігантських клітин. Улюбленим місцем локалізації в хребті є крижі. Специфічною рентгенологічної діагностики не має. Зазвичай на спонділограммах видно поширений деструктивний процес кістки, що виявляється у формуванні кистоподобную порожнин з незначною реакцією кісткової тканини по периферії. МРТ відображає гетерогенність будови пухлини.
При нейробластома, симпатобластоми та інших новоутвореннях, вростають в хребетний канал, МР томографія краще за інших методів дозволяє оцінити співвідношення паравертебрального і внутріхребетного компонентів пухлини. Особливо інформативна фронтальна проекція, що виявляє типовий мультирівневих характер проникнення пухлини в просвіт каналу.
Артеріовенозні мальформації відносяться до найбільш часто зустрічається судинної патології спинного мозку, складаючи близько 60% всіх спинномозкових судинних мальформації. Спостерігаються зазвичай у молодих пацієнтів з переважною локалізацією в грудному і шийному відділах спинного мозку. У клінічній картині захворювання у 2/3 пацієнтів початковими проявами є субарахноїдальний крововилив в поєднанні з симптомами ураження спинного мозку, відповідно до рівня розташування аневризми.
Діагностика АВМ на основі МРТ - складне завдання. Багато в чому можливість візуалізувати патологічні судини мальформації та їх розташування по відношенню до спинного мозку залежить від ступеня роздільної здатності томографа. Кращі результати досягаються на МР томографах з високою напруженістю магнітного поля. Патологічні судини АВМ, що розташовуються в субарахноїдальному просторі спинного мозку, на Т1-і Т2-зважених МРТ візуалізуються як ділянки втрати сигналу, що обумовлено швидким потоком крові по розширеним кровоносних судинах. Томограми, залежні від релаксаційного часу Т2, з нашої точки зору є більш інформативними. Судинах АВМ відповідають гіпоінтенсівние ділянки, що мають характерну звиту, змієподібну форму. На Т1-зважених зображеннях демонстрація "судинного малюнка" АВМ утруднена через низький сигналу від ЦСЖ в САП спинного мозку. Межі патологічних судин в цих умовах стираються. МР
томографія має високу інформативність в оцінці розташування АВМ стосовно поперечнику спинного мозку. Це наочно демонструється на аксіальних Т1 -взвешенних зображеннях. Крім цього, на МРТ добре виявляються супутні АВМ зміни спинного мозку, такі, як гематомієлія, мієломаляція, набряк, кістообразованіе, атрофія.
Корисним в оцінці стану судин мальформації виявилося використання динамічного МРТ дослідження в процесі ендовазального виключення АВМ до і після селективної емболізації. Тромбірованние судини АВМ стають яскравими на Т1-томограмах за рахунок утворення в тромботичної згустку метгемоглобіну. Однак, основне місце в візуалізації що живлять і дренуючих судин мальформації як і раніше займає спінальна ангіографія. Новим підходом в неінвазивної демонстрації судинного малюнка АВМ спинного мозку стає використання МРА.
Ангіома. Виключно рідко в речовині спинного мозку виявляють судинну мальформацию типу кавернозной ангіоми. МР прояви їх подібні інтракраніальним кавернома. При наявності крововиливу типово формування відкладень гемосидерину по периферії мальформації.
Інформація про роботу «Магнітно-ядерний резонанс при дослідженні спинного мозку»