ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ ІМПЛАНТАТІВ З ПАМ'ЯТТЮ ФОРМИ ПРИ ФОРМУВАННІ толстокишечную АНАСТОМОЗІВ У СОБАК
1 Сибірський державний медичний університет
2 Бурятський державний університет
Метою даного дослідження було вивчення в експерименті переваги формування товстокишковій анастомозів з використанням конструкції з термомеханічної пам'яттю з нікелідатитану в порівнянні з традиційним способом анастомозірованія. Експеримент виконаний на безпородних собаках шляхом накладення компресійного і лигатурного анастомозів. Реакція тканин в зоні анастомозу досліджена гістологічним методом. У тканинах компресійного анастомозу мікроскопічні ознаки реактивного запального процесу були менш виражені, також практично не виявлено дистрофічних змін і порушення харчування тканин. Відновлення слизової оболонки відбувалося краще, ніж в лігатурному анастомозі. На підставі експериментальних даних зроблено висновок про те, що використання компресійних анастомозів при формуванні товстокишковій анастомозів супроводжується більш сприятливими умовами загоєння в зоні анастомозу, ніж при лігатурному анастомозі.
Незважаючи на багаторічну історію хірургічного шва на шлунку і кишечнику все ще не розроблений надійний спосіб формування анастомозу з повною гарантією його первинного загоєння. Кількість хворих, яким потрібні операції з накладенням міжкишкових анастомозів, неухильно зростає. Накладення міжкишкових анастомозів пов'язане з ризиком розвитку післяопераційних ускладнень, найбільш грізним з яких є неспроможність анастомозу, особливо це актуально в хірургії товстого кишечника. Високі показники ускладнень пояснюються анатомічними особливостями товстого кишечника, агресивної мікрофлорою товстої кишки, наскрізним характером накладення кишкових швів [1]. Так, частота неспроможності товстокишковій анастомозів, сформованих в екстрених умовах, досягає 15-36,5%, а при планових оперативних втручаннях на підготовленому товстому кишечнику становить 0,4-32,0% [2].
Експериментальні дані вказують, що місцевий інфекційний процес викликає неспроможність анастомозу швидше, ніж відбувається синтез колагенових волокон, які є основним фактором герметичності анастомозу. [3]. Найчастіше операція на товстій кишці в екстреному порядку виконується з приводу онкологічного захворювання. Відповідно стабільно високим залишається рівень летальності, що пояснюється не тільки неспроможністю кишкових швів, а й занедбаністю онкологічного процесу, наявністю безлічі супутніх захворювань. При цьому летальність при розвитку неспроможності досягає 50-80% і пов'язана не тільки з розвитком перитоніту, але з проведенням повторних оперативних втручань [4-6].
Незважаючи на активний розвиток медицини все ще немає надійних способів формування співустя з повною гарантією його первинного загоєння. Зберігається велика частка хворих, яким проводяться колостомії, цекостоми. Однак все ж перевагу слід віддавати анастомозу, навіть при наявності мінімальних умов для його створення. За всю багаторічну історію хірургічного шва на шлунку і кишечнику, лікарі поки що не можуть стверджувати, що операції на органах шлунково-кишкового тракту стали безпечними, а шов - абсолютно надійним. Особливо це стосується операцій на стравоході, жовчних протоках і ободової кишці [7].
Мета дослідження: вивчити в експерименті переваги формування товстокишковій анастомозів з використанням конструкції з термомеханічної пам'яттю з нікелідатитану в порівнянні з традиційним лігатурним способом анастомозірованія.
матеріали та методи
Експериментальний розділ роботи виконувався в умовах ветеринарної клініки Бурятською державної сільськогосподарської академії імені В.Р. Філіппова. Дослідження проводилося на безпородних собаках, які мають один з найбільш схожих до людини за анатомічною будовою і фізіології травних трактів. Експериментальні дослідження на тваринах проводилися відповідно до етичних принципів Європейської конвенції із захисту хребетних тварин, що використовуються для експериментальних та інших наукових цілей.
Собаки були розділені на 2 групи: в 1 групі формувалися компресійні товстокишкові анастомози імплантатами з нікелідатитану «бік у бік»; у 2 групі - формувався лігатурний дворядний товстокишковий анастомоз «бік у бік» (шов Альберта - Ламбера).
Терміни експерименту вибиралися згідно з літературними рекомендаціями по фазах формування компресійного соустя. Так загоєння соустя проходить в 3 фази: I - фаза некрозу і відторгнення конструкції (1-7 добу), II - фаза формування грануляційної тканини, епітелізації слизової соустя (3-10 добу), III - фаза рубцювання (10 добу і більше).
Компресійне пристрій являє собою конструкцію з нікелідатитану марки ТН-10 овальної форми, розмірами 28 × 15 мм з діаметром перетину 1 мм з чотирма взаімосопрікасающіміся витками (рис. 1). Температурний інтервал відновлення форми конструкції становить 10 ... 25 ° С.
Рис.1. Конструкція з нікелідатитану з 4 витками
Операції проводилися під комбінованим знеболенням препаратами Рометар (Bioveta. Чехія) і Золетіл (Virbac. Франція). Під час операцій виконувалася фіксація хронометражу. За добу до операції тварин не годували. Через 1 добу після операції тваринам давали пити, годування починали з 3-4 доби. Операції виконувалися в стерильних умовах в операційному залі, з використанням стерильних хірургічних інструментів, обладнання і перев'язувального матеріалу.
Премедикація проводилася за 30 хвилин до операції внутрішньом'язовим введенням 0,1% розчину Сульфату атропіну в розрахунку 0,1% -0,1 мг / кг маси тіла, потім через 10 хвилин вводили розчин 1% Димедролу 0,5 мл. Потім встановлювався периферичний венозний катетер, по якому вводився Рометар в розрахунку 0,5 мг / кг і Золетіл в розрахунку 10 мг / кг маси тіла тварини. Варто відзначити, що використовувані препарати не входять в лікарський список «А». Також дані препарати не пригнічують дихальну мускулатуру, що дозволяє не використовувати апарат штучної вентиляції легенів. Після досягнення необхідної глибини наркозу (в середньому через 5-10 хвилин) тварина вкладалося на операційний стіл, до якого фіксувалося. В периферичний катетер підключалася інфузійна система з розчином Рінгера, виконувалося Виголювання операційного поля. Паралельно хірург і асистент обробляли руки антисептиком, надягали стерильний хірургічний костюм, маску, рукавички.
Після обробки та обкладання стерильним матеріалом операційного поля здійснювався доступ в черевну порожнину шляхом серединної лапаротомії, далі мобілізувався і виводився в рану поперечно-ободової відділ товстої кишки. Виконувалася місцева інфільтрація брижі розчином новокаїну 0,25%. В подальшому виконувалася резекція вибраної ділянки і ушивання кукс кишки. У тварин дослідної групи формувався компресійний товстокишковий анастомоз з використанням конструкції з нікелідатитану. Резецированной ділянки кишки зближувалися, потім накладалися 2 серозно-м'язових шва-держалки, на протівобрижеечних краях проводилися поздовжні розрізи довжиною 4-5 мм, через які вводилося охолоджене компрессионное пристрій з паралельно розведеними витками (рис. 2).
Мал. 2. Накладення компресійного анастомозу
Після відновлення пристроєм первісної форми, вироблялося відновлення прохідності шляхом розсічення кишкової стінки в вікні пристрої спеціальними ножицями. На поздовжні розрізи накладалися субмукозні шви по Пирогову. У контрольної групи формувався лігатурний дворядний товстокишковий анастомоз «бік у бік» (шов Альберта - Ламбера). Лапаротомного рана вшиваються пошарово вузловими швами. В післяопераційному періоді проводилися динамічне спостереження, інфузійна терапія розчином Рінгера 500-1000 мл в першу добу. В подальшому проводився огляд тварин, відзначалася активність тварин, засвоюваність їжі, води, активність перистальтики, наявність стільця. Також проводилася обробка швів розчином антисептика, самі шви віддалялися на 10 добу після операції.
З метою вивчення термінів відторгнення і міграції конструкції виконувалася оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. Рентгенівське дослідження проводилося після операції, на 4-8 добу. При появі ознак відторгнення конструкції рентгенівське дослідження проводилося протягом 1-2 діб до евакуації конструкції.
Забір гістологічного матеріалу виконувався на 1,3,7,14,21,30,60 добу після операції. Проводився розтин черевної порожнини, виконувалася резекція зони анастомозу, який фіксувався протягом 24 годин в 10% -му розчині формаліну (pH 7,2-7,4), з кожного анастомозу січуть 4 фрагмента (по 2 фрагмента з брижових і протівобрижеечного країв) . В подальшому проводилася промивка, зневоднення, заливка в парафінові блоки, з яких готувалися зрізи товщиною 5-7 мкм. Виготовлені зрізи забарвлювалися гематоксилін-еозином і пикрофуксином по Ван-Гизону, виконувалося дослідження ШИК-реакції. Зрізи мікроскопічно досліджувалися за допомогою мікроскопа NikonEclipse E200 (збільшення 40 х) з цифровою фотофіксацією камерою MMC-50C-M. Обсяг експерименту представлений в таблиці.
Обговорення та результати
Всього в даній роботі було сформовано 28 анастомозів (по 14 в кожній групі). Ускладнення у вигляді неспроможності анастомозу було відзначено в II групі на 4 добу після операції. З 2 доби у прооперованого тваринного відзначалися гіподинамія, слабка перистальтика, відмова від води і їжі. На 4 добу була виконана релапаротомия, при ревізії в зоні лигатурного анастомозу виявлено дефект розміром 2 * 1 мм, навколо якого зазначалося відмежоване скупчення ексудату об'ємом 30 мл. Випадків нагноєння післяопераційних швів в обох групах не відзначалося.
З метою визначення термінів відторгнення конструкції виконувалася рентгенографія органів черевної порожнини на 4-8 добу після операції. Проводилось порівняння розташування конструкції щодо рентгенівського знімка, виконаного після операції. Після зміни положення конструкції щодо вихідного положення виконувався рентгенівський контроль до евакуації конструкції з кишечника. Так, відторгнення компресійних пристроїв після формування компресійного анастомозу товстої кишки відбувалося на 5,3 ± 2,7 добу, сам пристрій евакуювалися природним шляхом в 1-2 добу після відторгнення.
При дослідженні препаратів отримані наступні результати: в лігатурному анастомозі на 1-у добу в зоні стику країв анастомозу відзначався виражений запальний лейкоцитарний вал внаслідок некрозу з відторгненням слизової оболонки, виражені крововиливи з чітко контурованих еритроцитів, в компресійному анастомозі в зоні стику країв відзначається слабке відторгнення частини слизової, залишається зона некробіозу і виражений демаркаційної вал, що поширюється на м'язовий шар. На 3 добу в лігатурному анастомозі в зоні змикання анастомозу з боку слизової визначається випинання грануляційної тканини з наповзає на нього кишковим епітелієм, грануляції дифузно інфільтровані запальними елементами, має місце вертикальна фаза зростання, в брижових краї в зоні змикання в підслизовому і м'язовому шарів навколо лігатур виражена гостра запальна реакція у вигляді дифузного нейтрофильного вала з присутністю гігантських багатоядерних клітин. При фарбуванні методом ШИК-реакції відзначається інтенсивне слизеобразование в області змикання. У компресійному анастомозі на 3 добу в зоні змикання країв анастомозу відзначається помірно виражена лейкоцитарна інфільтрація всіх шарів кишкової стінки, визначаються початкові ознаки формування молодої грануляційної тканини і фази вертикального зростання судин, в зоні безпосередньої компресії виявлені ознаки некробіозу. На 7-у добу в зоні стику країв анастомозу визначається відторгається некротичний детрит, з помірно вираженим запальним інфільтратом з макрофагами навколо шовного матеріалу, фіброзні і колагенові волокна хаотично переплетені, кишковий епітелій наповзає на краю відторгнення некротичних мас. При дослідженні по Ван-Гізон виявляються поодинокі колагенові волокна. У компресійному анастомозі на 7-му добу конструкція відсутня, в місці отторгнувшіхся конструкції визначається овальне вікно, що повторює форму устрою, без ознак зменшення просвіту, зона зіткнення країв анастомозу без явних запальних змін, в мікропрепаратах відзначається більш продуктивний характер утворення грануляційної тканини з формуванням фіброзної і коллагеновой тканини, відзначається регенерує кишковий епітелій без формування крипт. На 14-ту добу в лігатурному анастомозі у власній слизової пластині і підслизової запальний інфільтрат, розсіяний в більшій частині з лімфоцитарні клітин, м'язовий шар розділений рубцевої тканиною з наявністю колагенових волокон, також зберігається запальний інфільтрат навколо лігатур. У компресійному анастомозі на 14-у добу відзначається утворення грануляційної тканини з незначно вираженим запальним інфільтратом з малим присутністю нейтрофільних лейкоцитів, активне відновлення слизової оболонки. За Ван-Гізон відзначається значне присутність колагену. На 21-ту добу в лігатурному анастомозі покривна слизова оболонка відновлена частково, залози і власне слизова не відновлені, смуга рубцевої тканини в підслизовій і м'язовому шарах трохи ширше, ніж в компресійному анастомозі, відзначається часткове відторгнення лігатур. При дослідженні по Ван-Гізон в рубці визначаються пухкі грубі колагенові волокна. У компресійному анастомозі на 14-у добу відзначається нерівномірне диференціація шарів в стику практично повна епітелізація стику, по Ван-Гізон значне збільшення еластичних і колагенових волокон. На 30-ту добу в лігатурному анастомозі в зоні стику країв відзначається повне зрощення, крипти сформовані, у власній слизової пластині групи власних залоз заповнюють рубцеве поле, рубцева тканина повністю сформована в м'язовому і серозном шарах і представлена зрілими колагеновими волокнами, навколо одиничних залишкових лігатур зберігається лимфоцитарная інфільтрація. На 30-ту добу в компресійному анастомозі відзначається повне зрощення країв анастомозу, без ознак запалення, в відновленої слизової відзначається практично повна регенерація слизової з повноцінними криптами і залозами з активною продукцією гликозаминогликанов, також відзначається майже повне зіставлення протистоять волокон зі збереженням рубцевої тканини. На 60-ту добу макрокартини схожа, при дослідженні мікропрепаратів в лігатурному анастомозі відзначається більш виражений масив рубцевої тканини, ніж в компресійному анастомозі.
Таким чином, результати експериментальних досліджень використання конструкції з пам'яттю форми при формуванні товстокишковій анастомозів показали перевагу в порівнянні з традиційним лігатурним способом анастомозірованія. Процеси загоєння в зоні компресійного анастомозу супроводжуються мінімальної запальної реакцією, відновлення слизової оболонки відбувалося швидше, формувався рубець без ознак рубцового стенозу. Відторгнення пристрою і його вихід природним шляхом відбувається в прогнозовані терміни. В результаті розроблений компресійний анастомоз, що має низку переваг у порівнянні з лігатурним способом анастомозірованія.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Сучасні проблеми науки та освіти
Електронний науковий журнал | ISSN 2070-7428 | Ел. № ФС77-34132
Служба технічної підтримки - [email protected]
Відповідальний секретар журналу Бізенкова М.Н. - [email protected]
Матеріали журналу доступні на умовах ліцензії Creative Commons «Attribution» ( «Атрибуція») 4.0 Всесвітня.