ЕЕГ в діагностиці епілепсії. Принципи лікування епілепсії у дітей
Обстеження при епілептичних нападах залежить від багатьох факторів, включаючи вік пацієнта, тип і частоту нападів, наявність або відсутність неврологічних порушень і конституційних симптомів. Виявлення пароксизмальних розрядів на ЕЕГ під час клінічних проявів нападів підтверджує діагноз епілепсії, однак напади рідко виникають в ЕЕГ-лабораторії. Нормальна ЕЕГ не дозволяє виключити епілепсію, так як приблизно у 40% пацієнтів з епілепсією патологічні зміни на міжнападу ЕЕГ відсутні. До методів провокації, значно підвищує ймовірність виявлення епілептиформні активності, відносяться гіпервентиляція, закривання очей, фотостимуляція і, при свідченні, депривація сну і застосування спеціальних електродів (наприклад, виличні). Імовірність виявлення епілептиформних розрядів на ЕЕГ вище у немовлят і дітей, ніж у підлітків і дорослих. У пацієнтів, які отримують антиепілептичні препарати, не слід скасовувати терапію або знижувати дозу препарату перед ЕЕГ-дослідженням, так як це може спровокувати розвиток епілептичного статусу.
В першу чергу необхідно переконатися в тому, що пацієнт страждає на епілепсію, а не іншим видом пароксизмальних станів, які зовні нагадують епілептичні напади. Іноді виникають труднощі у визначенні причини пароксизмальних станів у дитини без ознак патології нервової системи. Відсутність патологічних змін при неврологічному огляді і записи ЕЕГ, як правило, свідчить на користь вичікувальної тактики спостереження, а не призначення антиепілептичної терапії. Справжня причина пароксизмального розлади в кінцевому підсумку стане зрозумілою.
Хоча і не існує єдиної точки зору з цього питання, більшість дослідників вважають, що слід утриматися від призначення антиепілептичної терапії у дитини без ознак захворювання нервової системи в анамнезі, після першого афебрільних нападу, при відсутності вказівок на епілепсію в сімейному анамнезі, нормальних даних неврологічного обстеження і ЕЕГ і в тому випадку, якщо батьки дитини готові до співпраці і виконання лікарських призначень (при встановленні з батьками довірчих відносин). Приблизно в 70% цих випадків напади надалі не повторюються. У 75% пацієнтів, у яких було зареєстровано два або три непровоціруемих нападу, відзначається розвиток нових нападів в подальшому.
Другий епілептичний напад. особливо якщо він відбувається незабаром після першого; служить показанням до призначення антиконвульсантів.
Наступний етап включає вибір антиконвульсанта, який залежить від типу епілептичних нападів. визначається на підставі анамнезу і даних ЕЕГ. Мета лікування в кожному випадку полягає в тому, щоб за допомогою одного антиепілептичного препарату домогтися контролю над нападами при мінімально виражених побічних ефектах терапії. Дозу препарату повільно підвищують до тих пір, поки не буде досягнутий, контроль над нападами або не з'являться небажані побічні ефекти. На цій стадії необхідні моніторинг концентрації антиепілептичного препарату в плазмі і (при необхідності) корекція дози препарату відповідно до його концентрацією. Орієнтовна навантажувальна доза вказана для препаратів, що застосовуються в лікуванні епілептичного статусу. Лікар повинен володіти інформацією про фармакокінетику антиконвульсантів і їх токсичну дію і регулярно кін: троліровать як частоту нападів у дитини, так і вираженість побічних ефектів. Рутинний моніторинг антиконвульсантів в сироватці крові не рекомендується, так як на практиці його ефективність (за критерієм співвідношення вартість / ефективність) низька.
Розроблено показання для визначення концентрації антиепілептичного препарату в плазмі:
1) на початку антиепілептичної терапії для підтвердження терапевтичних меж концентрації препарату в плазмі;
2) при підозрі на низьку комплайентность пацієнтів та їхніх батьків;
3) під час епілептичного статусa;
4) в період активного росту дитини;
5) при политерапии, особливо вальпроєвої кислотою, фенобарбіталом і ламотриджином (ламіктілом) в зв'язку з лікарським взаємодією препаратів;
6) при неконтрольованих нападах або при зміні типу нападів;
7) при симптомах токсичної дії препарату (наприклад, токсичність, пов'язана з дією метаболіту карбамазепіну, карбамазепін-10,11-епоксиду);
8) при хворобах печінки і нирок;
9) у дітей з когнітивними порушеннями і соматичними захворюваннями (особливо при прийомі фенітоїну), у яких важко оцінити токсичну дію препарату.
Ретельний аналіз клінічних даних надійніший для успішного досягнення контролю над нападами, ніж надмірна орієнтація на дані терапевтичного лікарського моніторингу.
Призначаючи антиконвульсанти дітям, слід мати на увазі, що можливе продовження прийому цих препаратів в підлітковому і репродуктивному віці. На жаль, прийом деяких антиконвульсантів (включаючи фенітон, вальпроєву кислоту, карбамазепін і примідон) під час вагітності асоціюється з підвищенням частоти специфічних вад розвитку плоду, включаючи вади розвитку лицьового скелета, кінцівок і spina bifida. До сих пір ведуться суперечки про те, чи є тератогенний ефект наслідком епілепсії у матері або результатом антиепілептичної терапії. Проте лікар повинен попередити членів сім'ї пацієнта про можливі ефекти терапії і уникати призначення цих антіконвульсан-тов вагітним жінкам, за винятком тих випадків, коли їх прийом абсолютно необхідний.
При досягненні ремісії на тлі прийому антиконвульсантов. при відсутності факторів ризику рецидиву, терапія повинна тривати ще як мінімум 2 роки (при відсутності нападів). Основні фактори ризику рецидиву епілептичного нападу включають дебют захворювання у віці пацієнта старше 12 років, порушення в неврологічному статусі (рухові порушення або розумова відсталість), судоми в неонатальному періоді в анамнезі, часті напади до досягнення ремісії. Якщо у дитини з низьким ризиком рецидиву нападів зареєстровано повна відсутність нападів, по крайней мере в протягом 2 років, ризик рецидиву становить приблизно 20-25%, особливо в перші 6 міс. після скасування антиепілептичної терапії. Найкращий прогноз після відміни терапії відзначений у дітей з доброякісною парціальної на епілепсію з центротемпоральнимі спайками (роландической на епілепсію і з ідіопатичною генералізованою епілепсією. Найбільша вірогідність рецидиву після відміни терапії є при складних парціальних нападах і юнацької міоклонічні епілепсії. Якщо приймається рішення про скасування антиепілептичної терапії, препарат повинен скасовуватися поступово, протягом 3-6 міс. тому що раптова відміна може призвести до розвитку епілептичного статусу.