ДОБРОВІЛЬНЕ ІНФОРМОВАНА ЗГОДУ ПАЦІЄНТА
Згода на попередній огляд і консультацію
Я, _________________________________________________________ (ПІБ повністю), діючи в інтересах __________________________________________________ г. нар. добровільно звертаюся за медичною допомогою в стоматологічну клініку Трейд », надаю повністю наявну на сьогоднішній день інформацію про стан / мого / здоров'я (здоров'я мого підопічного) і погоджуюся на проведення огляду порожнини рота, маніпуляції і дослідження, включаючи рентгенологічні, для отримання максимально повної картини стану органів, діагностики та призначення попереднього плану лікування, для можливості лікаря узгодити цей план зі мною. З прейскурантом ознайомлений.
Лікар _____________________ (__________________). «___» _______________ 200 ___ г.
Згода на здійснення лікування (медичного втручання)
Я, ________________________________________________________ (ПІБ повністю), діючи в інтересах __________________________________________________________,
Я в доступній та зрозумілій мені формі поінформований / а / лікарем про результати попереднього огляду, отримав / а / відомості про результати діагностичного дослідження, наявності захворювання, його діагноз і прогноз, обґрунтування необхідності лікування, методи лікування, пов'язаних з втручанням ризики.
Мені повідомлено про виявлену супутньої патології: ________________________.
Мені відомо, що зазначене захворювання має хронічну форму, і по наданні медичної допомоги може відбутися поліпшення стану, але не може бути гарантовано повне одужання.
Я поінформований / а / о передбачуваному плані лікування, існуючих затверджених методиках лікування, використовуваних лікарських препаратах; мною задані всі питання, необхідні для повного розуміння суті і способів лікування, і отримані на них вичерпні відповіді.
Я обізнаний / а /, що в процесі медичного втручання може виникнути необхідність зміни призначеного спочатку лікування через виниклу клінічної необхідності, а також необхідність призначення додаткових досліджень і процедур, які мені буде необхідно пройти в процесі лікування.
Всі зазначені зміни і доповнення будуть призначатися мені завчасно і пояснюватися.
Я попереджений / а / про поведінку в період амбулаторного лікування, мною отримано і зрозумілі рекомендації лікаря про характер харчування, фізичні навантаження, інші обмеження, явки на контрольні огляди і дослідження. Я розумію, що невиконання цих рекомендацій може призвести до погіршення мого здоров'я, і зниження ефективності лікування з моєї вини. Через це клініка не зможе надати мені гарантії одужання, і я не буду мати в цьому випадку претензій до лікаря і клініці.
Мені роз'яснено, крім того, що лікувальні процедури можуть бути перервані лікарем або скасовані через їх неадекватною поганий переносимості моїм організмом, через недостатню вихідної підготовленості організму до цих процедур або при відсутності позитивного результату впливу. З тих же причин лікарем можуть бути замінені лікарські препарати.
Я знаю, що маю право відмовитися від запропонованого лікування на будь-якому етапі його здійснення. У той же час, мені роз'яснені всі можливі наслідки цього кроку при наявному захворюванні і його можливе прогресуванні при незавершеному лікуванні. В цьому випадку я не буду мати ніяких претензій до стоматологічній клініці Трейд ».
Я розумію, що в процесі надання мені послуг можливі нештатні ситуації різного роду, передбачити які в момент оформлення даного документа неможливо, і визнаю право лікувального закладу виходити з цих ситуацій на свій розсуд, навіть якщо це пов'язано з незручностями для мене, але не зашкодить при цьому / моєму / здоров'ю.
Я розумію, що реакція кожного організму, і мого теж, на медичне втручання непередбачувана і індивідуальна, і різні ускладнення можливі. Я ознайомлений / а / с тим, які можуть виникнути ускладнення:
при терапевтичному прийомі і після нього:
- гематома після ін'єкції анестетика;
- пупку болю при надкусиваніі;
- поява набряку м'яких тканин або збільшення наявного набряку після терапевтичного втручання;
- необхідність послабляющего розрізу після ендодонтичного лікування зубів;
- необхідність видалення зуба в разі неефективності терапевтичних методів;
- виникнення періодонтальних явищ, і зміна рентгенологічної картини після пломбування каналів з поганою прохідністю, або при наявності колатеральних каналів;
- можливе потрапляння пломбувального матеріалу за верхівковий отвір кореня зуба, в періапікальние тканини, порожнини і канали при ендодонтичного лікування зубів;
- відлам коронкової частини зуба при циркулярному карієсі;
- можливість зміни кольору пломби при вживанні в їжу в першу добу після лікування продуктів, що містять барвники (кава, буряк, вишня, ...);
- можливість отлома ендодонтичних інструментів в важкопрохідних каналах;
- при наявності шлунково-кишкових захворювань можлива поява темної смуги між пломбою і тканинами зуба.
- розвиток ускладнених форм карієсу (пульпіт, періодонтит) після лікування глибокого карієсу;
в ході хірургічного втручання і після нього:
- гематома після ін'єкції анестетика;
- болю в місці ін'єкції до трьох тижнів;
- луночкового болю після видалення зуба, розвиток альвеоліту, пов'язане з особливостями розвитку запального процесу, індивідуальними захисними функціями або особливостями організму, або з виполіскуванню з лунки кров'яного згустку;
- кровотеча з лунки або розрізу;
- парестезія в області язика, нижньої губи;
- повідомлення порожнини рота з гайморової пазухою;
- потрапляння кореня зуба в гайморову пазуху;
- поява набряку м'яких тканин або збільшення наявного набряку при хірургічному втручанні в період загострення;
- контрактура жувальних м'язів після видалення зуба, болю при ковтанні;
при Пародонтологічне лікування і після нього:
- набряк, гіперемія, біль, свербіння, підвищення температури;
- гематоми в області ін'єкцій;
- індивідуальна непереносимість призначених медикаментозних засобів;
- повторний запальний процес пародонта внаслідок незадовільного гігієнічного догляду за порожниною рота;
- збільшення рухливості зубів;
- непрогнозований перехід процесу з локалізованої форми в генералізовану;
- набряки слизової оболонки рота, свербіж, гіперемія, підвищення кровоточивості ясен;
- поява натертості при знімному протезуванні;
- погіршення естетичного ефекту протезування через відмову видаляти зуби;
- алергічна реакція на матеріали знімних протезів;
- зміна дикції, смакових відчуттів, а також характеру слиновиділення;
- погана фіксація пластинчастих знімних протезів при вираженій атрофії альвеолярних гребенів;
- переломи і відколи різних видів знімних протезів;
- можлива необхідність перебазування знімного протезу через атрофії альвеолярного гребеня після видалення зубів;
- асфіксія під час сну в разі незняття повних знімних пластинчастих протезів перед сном;
- травматизація слизової оболонки рота;
- погана фіксація і стабілізація протезів;
- відколи облицювання постійних протезів через неправильне використання;
- расцементіровка при постійній чи тимчасовій фіксації;
- можливу зміну плану протезування і, як наслідок, вартості робіт при неспроможності опорних зубів або при зміні побажань пацієнта;
- поява запаху з рота і освіту нальоту на пластинчастих, бюгельних і еластичних протезах через недотримання пацієнтом гігієни порожнини рота;
- зміна термінів протезування.
інші види ускладнень:
Я погоджуюся на анестезію при лікуванні, вибір методу і препаратів надаю лікаря. Я знаю, що після введення анестезії можна протягом 24 годин при керуванні автотранспортом або іншими механізмами, до закінчення дії лікарських препаратів і відновлення нормального стану.
Я підтверджую, що запропонована мені анкета про перенесені захворювання, включаючи хронічні та інфекційні, алергіях і непереносимості препаратів, загальний стан мого здоров'я, заповнена мною особисто. Я визнаю свою відповідальність за умисне приховування або перекручення відомостей про моє здоров'я.
Я довіряю лікарю і допомагає йому медичного персоналу приймати рішення, засновані на їх професійних знаннях, досвіді та практичних навичках, а також зобов'язуюся виконати будь-які медичні дії, які вони вважатимуть необхідними для поліпшення мого стану.
зрозуміло призначення даного документа. Я даю згоду на медичне втручання та лікування на запропонованих умовах.
Пацієнт _____________________ (______________________) «____» __________ 200__р.
Лікар ________________________ (______________________) «____» __________ 200__р.
Пацієнт ______________________ (_____________________) «____» ___________ 200__р.
Лікар _________________________ (_____________________) «____» ___________ 200__р,