Дивертикул Меккеля у дітей та його ускладнення: клініка, діагностика, лікування План. 1. Поняття дивертикулу Меккеля. Класифікація. 2. Клініка, ускладнення. 3. Діагностика, диференційний діагноз. 4. Лікування. 5. Лапароскопічні методи в діагностиці та лікуванні дивертикула Меккеля. 6. Грижа Літтре. 7. Висновок. 8. Література. 1. ПОНЯТТЯ дивертикулів Меккеля. КЛАСИФІКАЦІЯ Дивертикул Меккеля (дивертикул клубової кишки) є вродженою аномалією тонкої кишки, пов'язаної з порушенням зворотного розвитку проксимального відділу жовткового протоки (протоки між пупком і кишечником), коли залишається необлітерірованной (незакритих) його проксимальна частина.
У перші тижні внутрішньоутробного розвитку людини функціонують ембріональні протоки - жовтковий (ductus omphaloentericus) і сечовий (urachus), які входять до складу пупкового канатика.
Перший служить для живлення плоду, поєднуючи кишечник з жовтковим мішком, по другому здійснюється відтік сечі в навколоплідні води. На 3-5 місяці внутрішньоутробного життя спостерігається зворотний розвиток проток: жовтковий повністю атрофується, перетворюючись в середню зв'язку, розташовуючись з внутрішньої поверхні передньої черевної стінки. Залежно від того, в якій мірі і на якому рівні зберігся необлітерірованной жовтковий проток, розрізняють: 1. Свищи пупка повні і неповні; 2. Меккеля дивертикул; 3. Ентерокістому. Мал. 1, 2. Дивертикул Меккеля під час операції. Цю аномалію відкрив Йоганн Фрідріх Меккель молодший (1781 - 1833 рр.), Німецький анатом з Халле. Він визначив відмінність між двома видами дивертикулів тонкої кишки: 1) придбаний на мезентериальной стороні тонкої кишки, що складається тільки з Мукози; 2) вроджений справжній дивертикул, захоплюючий всі шари стінки і відходить антімезентеріально.
Дивертикул виникає з ембріонального сполучення між жовтковим мішком і середньою кишкою, тому можливі різні форми тотальної або часткової персистенції з наявністю або відсутністю просвіту.
Зазвичай дивертикул розташовується на стороні клубової кишки, протилежній брижі (по вільному краю кишки, антімезентеріально), в середньому на відстані 40 - 50 см (від 3 до 150 см) від баугиниевой заслінки.
Він може припаюватися сполучнотканинним тяжем (залишок жовткового протоки) до брижі, передній черевній стінці або кишковим петлям.
Дивертикул Меккеля вважають істинним дивертикулом, тому що при гістологічному дослідженні в його стінці знаходять всі верстви кишки. Але вже 100 років відомо, що також там можуть зустрічатися гетеротопних розташована слизова шлунка (1882 р Тімманс) - епітелій приблизно однієї третини дивертикулів відносять до епітелію залозистого типу, здатних виробляти соляну кислоту; а також тканину підшлункової залози (1861 р Зенкер). Це є причиною одного з ускладнень - ерозії його стінки і кишкової кровотечі. 2. КЛІНІКА Неускладнений дивертикул (95% випадків) протікає безсимптомно.
Дивертикул клубової кишки найчастіше виявляють випадково при лапаротомії (операції на органах черевної порожнини), розпочатої з іншого приводу або у зв'язку з розвитком ускладнень. До ускладнень дивертикула Меккеля відносяться: • виразкова хвороба з можливим кровотечею і перфорацією - 43%; • кишкова обструкція через тяжа, обтурації, завороту кишок і інвагінації - 25,3%; • дивертикулит - 14%; • грижеобразованія (часто грижа Літтре - 11%); • пупкова фістула - 3,4%; • пухлини - 3%. У дітей виникає пептичні виразки острівців ектопірованной слизової оболонки шлунка (прилеглої слизової оболонки клубової кишки), що нерідко є причиною масивного кишкової кровотечі. Кровотеча може виникати гостро і бути рясним, але спостерігається і хронічне кровотеча малими порціями.
Ці кровотечі виникають серед повного здоров'я, повторюються з інтервалом 3-4 міс, що призводить до анемізації, блідості, тахікардії, колапсу.
Перші випорожнення зазвичай темного кольору, в наступних з'являється темна (червона) кров без згустків і слизу. На відміну від шлунково-кишкового кро- вотеченія іншого походження при дивертикулі Меккеля не буває крова- виття блювоти. У дорослих може виникати: • Гострий дивертикуліт.
Клінічні прояви настільки схожі з симптомами гострого апендициту (нудота, біль у животі, підвищення температури, лейкоцитоз), що диференційний діагноз до операції практично неможливий. Якщо в ході операції виявлено інтактний червоподібний відросток, необхідна ревізія клубової кишки приблизно протягом 100 см від ілеоцекального кута. • Непрохідність кишечника внаслідок інвагінації, яка протікає з типовими симптомами (раптовий початок, нападоподібний біль в животі, блювота, кишкова кровотеча), дивертикул виявляють на операції після дезінвагінація; кишкова непрохідність може бути викликана також перекрутив кишкових петель навколо дивертикула, припаяти до передньої черевної стінки, або обмеженням їхніх при фіксації дивертикула до брижі або кишковим петлям, викликаного хронічним дивертикулитом передаються статевим шляхом; в ряді випадків симптоми наростають повільно і супроводжуються явищами спочатку часткової, а потім повної кишкової непрохідності. • Перфорація дивертикула у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту - зазвичай виникає внаслідок його запалення і виразки, рідше - в результаті пролежня калових каменем або чужорідним тілом. • Малигнизация ектопірованной слизової оболонки шлунка з розвитком раку. • Можливо поєднання декількох ускладнень.
До рідкісних ускладнень дивертикула Меккеля відноситься перфорація чужорідними тілами (зокрема, риб'ячими кістками). 3. ДІАГНОСТИКА. Диференціальний діагноз Основний метод - рентгенологічне дослідження з контрастуванням кишечника суспензією сульфату барію.
Як допоміжний метод застосовується ультразвукове дослідження.
Діагноз дивертикула Меккеля може бути встановлений за допомогою радіоізотопної сцинтиграфії з гехнеціем-99т (так зване "меккельова сканування"). При цьому можна виявити ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ слизову оболонку шлунка (технецій має спорідненість з парієтальних клітинах шлунка). Чутливість цього тесту у дітей досягає 75-100% і трохи нижче у дорослих.
У 15% випадків отримують хибнопозитивні і в 25% - помилково негативні результати. При триваючій кровотечі з дивертикула Меккеля діагноз можна встановити за допомогою артеріографії. Диференціальний діагноз. Одним з найважливіших клінічних проявів дивертикула Меккеля є рецидивуюча абдомінальний біль (РАБ). Вона характерна також для інших органічних захворювань, а також різних функціональних і психогенних розладів.
Найбільш часті органічні причини РАБ і методи їх верифікації Причина Діагностичні заходи Вроджені аномалії розвитку нирок, мальротация кишечника Рентгеноскопічне дослідження шлунково-кишкового тракту з барієм, УЗД, урографія Інфекції сечових шляхів Бактеріологічне дослідження сечі Запальні захворювання тазових органів Дослідження таза Кіста яєчників, ендометріоз Консультація гінеколога, УЗД Грижа діафрагми рентгенологічне дослідження з барієм Гепатит дослідження функції печінки Холецистит Холецистографія, УЗД панкрео тит Амилаза в сироватці крові Грижі передньої черевної стінки, пахові грижі Консультація дитячого хірурга Виразкова хвороба ФГДС, дослідження на Hp (Роль Helicobacter pylori (HP) у патогенезі хронічної абдомінальної болю точно не визначена.
Дивертикул Меккеля підлягає видаленню при дівертікулітах, виразках дивертикула, кишкової непрохідності, викликаної дивертикулом, свищах пупка, а також, на думку ряду фахівців, при випадковому виявленні його під час операції.
Проводиться резекція дивертикула з ушиванням стінки кишки (resectio diverticuli Meckelii). Техніка операції.
Після розтину черевної порожнини витягують клубову кишку разом з дивертикулом. Якщо діаметр дивертикула невеликий, то техніка видалення його нічим не відрізняється від звичайної апендектомії. У тих випадках, коли дивертикул широкий і має брижі, останню перев'язують і перетинають, звільняючи підставу дивертикула.
Потім на кишку накладають м'який кишковий жом і виробляють відсікання дивертикула у його заснування (рис. 3). Рану кишки вшивають в поперечному напрямку до її осі дворядним швом (рис. 4). Черевну порожнину зашивають наглухо. Мал. 3. Резекція дивертикулу Меккеля. Відсікання дивертикула. Мал. 4. Резекція дивертикулу Меккеля. Ушивання дефекту в стінці кишки дворядним швом: а - накладення скорняжного шва; б - накладення вузлових серозно-м'язових швів. Прогноз сприятливий. 5.
При інструментальної пальпації дивертикул м'який, легко зміщується і не. У всякому разі, при тривалій історії попередніх кишкових крово-. При великій кількості крові тонка кишка стає кілька паретіч. Кишка знаходиться в звичайному, кілька спазмированной стані. Таким чином, це обмеження можна прирівняти до звичайного пристінкового.
висновок
Висновок Частота дивертикулу Меккеля і його ускладнень вельми варіабельна, оскільки іноді визначається на підставі результатів великих серій розтинів, а також знахідок під час лапаротомії, причому дивертикул Меккеля може бути виявлений і випадково.
Питання в тому, переважують чи можливі ускладнення резекції випадково знайденого дивертикулу Меккеля 4-5% -ний ризик виникнення ускладнень. Вважається, що необхідно 800 резекцій для запобігання смертельних ускладнень у одного (!) Пацієнта. Раніше зазвичай проводилася так звана відкрита резекція з закриттям дефекту стінки двома шарами розсмоктуються швів. В останні роки резекцію зазвичай проводять з використанням "зшиває апарату". Іноді необхідно виконувати блок-резекцію дивертикула з частиною тонкої кишки.
Немає даних про ускладнення резекцій випадково виявлених дивертикулів. За ідеальних обставин така резекція може проводитися без ризику, і тим самим можливо запобігання повторної операції через ускладнення в майбутньому.
З іншого боку, необхідна обережність у хворих з перитонітом, хворобою Крона або кишкової обструкцією, при якій дивертикул розташований в розширеній частині. Використання "зшиває апарату" знижує і без того малий ризик, завдяки тому, що просвіт кишки без розкриття. Чи видаляти випадково виявлений дивертикул чи ні - як і раніше залежить від особистої думки хірурга. 8.
література
Ще реферати, курсові, дипломні роботи на цю тему:
Діагностика та консервативне лікування асиметрії тазу у дітей
Особливо великий вплив високого рівня забруднення на зростаючий організм дитини в несприятливих природно-географічних зонах Східного Сибіру. Актуальність дослідження пов'язана з появою широко поширеною і бурхливо ... Диспластична патологія тазового пояса в загальній структурі хворих дітей з патологією опорно-рухової системи за ...
Бронхіальна астма. Нагноїтельниє захворювання легенів. Діагностика, клініка, лікування
Фактори ризику БА Внутрішні чинники: генетична схильність; атопия (гіперпродукція IgE у відповідь на надходження алергену); ... Фактори, які провокують загострення БА: домашні та зовнішні алергени; ... Вторинні ефекторні клітини: еозинофіли; Т-лімфоцити; нейтрофіли; тромбоцити. Схема взаємозв'язку запалення ...
Клініка, діагностика і тактика терапії невідкладних станів при бронхіальній астмі у дітей та дорослих. Небулайзерная терапія. Базисна терапія БА
Загострення захворювання може протікати у вигляді гострого нападу або затяжного стану бронхіальної обструкції. Приступ БА гостро розвинуте иили ... Загострення БА є провідною причиною викликів невідкладної допомоги та ... Критерії тяжкості нападу БА. Гострі напади бронхіальної астми класифікуються як легкі, середньої тяжкості і важкі на основі ...
Хочете отримувати на електронну пошту найсвіжіші новини?
