Пирков В'ячеслав Андрійович - завідувач хірургічним відділенням, тел. (843) 557-29-26, email: [email protected] 2
Проаналізовано досвід діагностики та лікування 560 хворих секреторною мастопатією, ускладненою галактофоритом. Складено алгоритм обстеження хворих з патологічними гнійними виділеннями з проток молочних залоз. Комплексна консервативна терапія, що включає компонент протизапального і антибактеріального компонента, дозволяє домогтися повного лікування до 92,5% і уникнути розвитку нелактаціонний маститу.
Ключові слова: cекреторная мастопатія, галактофорит, нелактаціонний мастит.
Diagnosis and treatment of patients with galactophoritis as prevention of development of non-lactational mastitis
Pyrkov V.A. - Head of Surgery Division, tel. (843) 557-29-26, email: [email protected] 2
The article analyzes experience of diagnosis and treatment of 560 patients with secretory mastopathy complicated with galactophoritis. An algorithm of examination of the patients with pathological purulent discharge from the ducts of the mammary glands is made. Complex conservative therapy, including anti-inflammatory and antibacterial component allows to achieve full recovery to 92.5% and prevents the development of not-lactational mastitis.
Key words. secretory mastopathy, galactophoritis, non-lactational mastitis.
Поняття «нелактаціонний мастит» включає асептичне і бактеріальне запалення в молочній залозі поза періодом вагітності і лактації. У переважній кількості випадків хворі нелактаціонний маститом - жінки у віці від 15 до 45 років [1, 2]. Фактором в розвитку нелактаціонний маститу вважається наявність в організмі жінки довгоіснуючих осередків гнійної інфекції, таких як хронічні запальні захворювання ротової порожнини, ЛОР-органів, травного тракту, сечостатевої системи, які в свою чергу є ендогенними джерелами патогенних мікроорганізмів [3, 4]. Ендогенна інфекція проникає і поширюється в молочній залозі гематогенним і лімфогенним шляхами [5].
Основною причиною виникнення нелактаціонний маститу є екзогенне проникнення інфекції через зовнішній отвір молочних проток в їх русло і розвиток галактофорита. Сприятливим фактором для його розвитку є наявність секреції з соска молочної залози [6]. Секрет є гарним живильним середовищем для розвитку і зростання мікроорганізмів, що надходять в ПРОТОКОВІЙ русло, при стафілококової інфекції шкірних покривів: піодермія, фурункульоз, інфіковане акне, а за даними зарубіжної медичної літератури, з ротової порожнини статевого партнера (карієс, ангіна).
Основною особливістю клініки нелактаціонний маститу є підгострий перебіг захворювання [8]. Це обумовлено тим, що в своєму початку запальний процес обмежений лише ПРОТОКОВІЙ руслом і позначається як галактофорит (галактофорит-молочний проток) [4]. Вихід інфекції в інтерстиції частки супроводжується загальнозапальних реакцією - субфебрильною температурою, хворобливістю, що має точну локалізацію, освітою обмеженого інфільтрату, а потім і абсцесу, що не має тенденції до поширення на інші відділи молочної залози.
Істотне значення у виникненні маститу мають зміни в імунній системі організму хворий [7, 8]. Розвитку гострого нелактаціонний маститу сприяють переохолодження, тривалий застій патологічного, інфікованого секрету молочної залози, що призводить до десквамації протокового епітелію, підвищення проникності його стінок і виходу інфекційного процесу в перідуктальний клітковину (рис. 1).
Ектазія проток молочної залози. Розширений проток з пікнотичним епітелієм, слущивающимся в просвіт
Примітка: Епітеліальна вистилання на деякому протязі порушена, вихід ліпідів в строму, освіту гранулем з гістіоцитарних клітин
На резекційну матеріалі при виконанні селективної дуктолобектоміі чітко простежувалися прояви хронічного запалення в перідуктальний відділах паренхіми частки. Патогистологические дослідження таких препаратів виявляли поряд із запальними змінами проток і осередки полінуклеарних, гистиоцитарной, плазмоцитарної інфільтрації в перідуктальний клітковині (рис. 2).
Протока молочної залози з дрібними альвеолами і папіломами
Примітка: У стромі навколо протоки інфільтрація, утворена гистиоцитами, лімфоцитами, плазматичними клітинами, склероз
Динаміка морфологічних змін від нейтрофильного запалення до гранулематозного маститу є великий науковий і практичний інтерес в розкритті механізмів малігномного процесу на тлі хронічного запалення. Ми маємо три спостереження, коли хворі тривалий час були носіями хронічного вогнища запалення, що виник в постлактаціонная періоді, і у яких в подальшому на тлі фіброзно-запальних змін тканини молочної залози і гранулематозних інфільтратів виникли аденокарциноми.
Основним клінічним проявом галактофорита є гноевідние виділення секрету з проток молочної залози, які поєднувалися з фоновими серозними і рідше з молозивні з інших проток. Останні, як правило, зустрічалися на тлі постлактаціонная слідової галактореи через 1-3 роки після грудного вигодовування. Діагноз галактофорита завжди мав мікробіологічне підтвердження. При бактеріологічному дослідженні секрету виявлялася бактеріальна флора, зазвичай стафілококової приналежності. Крім стафілокока, бактеріологічне дослідження визначало кишкову паличку, стрептококи, гриби. Число колоній мікробів коливалося від 30 до 2500 КУО в одному мл. За допомогою цитологічного дослідження ми виявляли клітинний склад виділень з соска і по ньому інтерпретували патологію усередині протоки. Виявлення в секреті скупчення полінуклеарів, макрофагів, здорових та плазматичних клітин, слущенних епітеліальних клітин дозволяло нам затвердити діагноз галактофорита і застосувати патогенетично обгрунтовану консервативну терапію. Додатковим методом діагностики є контрастна галактографія. Саме вона була здатна візуалізувати патоморфологів процесу, що відбувається в протоці і дренируемой їм частці молочної залози.
Нами розроблено показання для проведення галактографіі:
- Відсутність бактеріальної інвазії при мікробіологічному дослідженні.
- Неефективне консервативне лікування хворих галактофоритом і рецидив захворювання.
При галактофорит галактограма дозволяла нам диференціювати інтра- і перідуктальний зміни, що визначають тяжкість захворювання. Так, в ранніх випадках галактофорита (постлактаціонний галактофорит) ми виявляли рівномірне розширення проток, іноді чергується з «перехопленнями» (рис. 3).
Галактограма молочної залози хворий Ш. 40 років
Примітка: визначається мережу рівномірно контрастували молочних проток зі згущенням малюнка на всьому протязі з утворенням кістозних порожнин на периферії. Діагноз: хронічне запалення і кістозна мастопатія
При більш пізніх проявах виявлялися пристінкові дреніруемих кісти, іноді папілярні розростання (рис. 4).
Малюнок 4. галактограма молочної залози хворий Г. 27 років
Примітка: визначається контрастувати протока по типу мішечкуваті і циліндричних дуктектазій звивистою форми з утворенням дрібних кіст на периферії, в підсосковій області в просвіті протоки дефект наповнення 0,2 см з чіткими контурами. Діагноз: внутрішньопротокова папілома в поєднанні з хронічним запаленням
Залучення до процесу перідуктальний клітковини зазвичай характеризувалося вигинами, извитостью проток і їх згущенням як результат перідуктальний або лобулярної фібротизації (рубцювання). З огляду на зміни на галактограма, ми ввели поняття деформуючого галактофорита (рис. 5).
Малюнок 5. галактограма молочної залози хворий Г. 42 роки
Примітка: визначається мережу рівномірно контрастували молочних проток, деформованих за типом мішечкуваті дуктектазій в околососковой області і згущення малюнка дрібних розгалужень протоки на периферії. Діагноз: хронічний деформуючий галактофорит
На підставі даних проведених досліджень складено алгоритм діагностичних досліджень при виділеннях гнійного характеру (рис. 6). Послідовне виконання діагностичних етапів дозволяє з'ясувати причину патологічних виділень з соска і призначити обгрунтоване лікування.
Малюнок 6. Алгоритм обстеження хворих при виділеннях з соска гнійного характеру
У комплексній терапії 560 хворим секреторною мастопатією, ускладненою галактофоритом, ми застосовували три комбінації терапевтичних методів лікування в трьох групах хворих, однаково достовірних за віком і характером патології:
- Ретромаммарная новокаїнова блокада з антибіотиком, гормонотерапія, лаваж проток молочної залози.
- Озонотерапія, системна антибіотикотерапія, гормонотерапія, лаваж проток молочної залози.
- Лазеротерапія, гормонотерапія, системна антибіотикотерапія, лаваж проток.
Лікування починали звичайно з 5-7-го дня менструального циклу. Зазвичай вже через 2-3 місяці секреторна активність припинялася, але в ряді випадків зберігалися патологічні виділення з 1-2-го проток молочної залози. Результати лікування на рис. 7.
У першій схемі лікування 340 хворих, одужання через три місяці настало у 238 (70%). У другій схемі лікування 160 хворих галактофоритом, повне лікування через три місяці відзначено у 100 (62,5%). У третій схемі лікування 60 хворих галактофоритом, лікування через три місяці настало у 32 (53,3%) хворих. Не припиняючи гормонотерапії, цим хворим проводили лаваж уражених проток. Застосування селективного лаважа проток МЗ дозволило поліпшити результати повного лікування хворих (рис. 8).
У першій схемі лікування - до 84,7%, у другій - до 92, 5%, в третій - до 83, 3% випадків. Кількість рецидивів захворювання в перший рік спостереження було різним у кожній групі (табл. 1).
Результати лікування по групам
При деформуючому і багаторазово рецидивирующем галактофорит проводилося хірургічне лікування. Операція селективної дуктолобектоміі виконана 92 пацієнтам. Застосування даної методики дозволило нам виключити деформацію молочної залози, а отже, уникнути асиметрії молочних залоз, добитися ніжного рубцювання, що в свою чергу є важливим чинником у профілактиці «рубцевих раків молочної залози». Рецидивів захворювання після оперативного лікування нами не виявлено.
Середня тривалість перебування оперованих хворих в стаціонарі склала 6,6 дня. В післяопераційному періоді не було потрібно призначення наркотичних препаратів, що пов'язано з мінімальною післяопераційної травмою. Незважаючи на застосування двопросвічуюча аспирационного і закритого дренування, ми мали тільки 1 спостереження інфікування секрету в залишкової порожнини, яке було успішно вилікувано видаленням вмісту і призначенням антибіотиків (ретромаммарной введення). Іншим видом післяопераційного ускладнення були 2 спостереження гематоми рани, які виникли в результаті неадекватного гемостазу і порушення функціонування повітро-струминного дренажу при обтурації внутрішньої трубки. В одному спостереженні для видалення згорнулася гематоми довелося відкрити рану для механічного видалення згустків, в іншому гематома була евакуйована методом промивання через дренаж і пункційну голку, введену в порожнину.
1. галактофорит є частим ускладненням секреторною мастопатії і причиною розвитку нелактаціонний маститу.
2. Діагностика галактофорита повинна включати крім бактеріологічного дослідження і галактографію.
3. Комплексна консервативна терапія, що включає компонент протизапального і антибактеріального компонента, дозволяє домогтися повного лікування до 92,5%.
4. При деформуючому і багаторазово рецидивирующем галактофорит консервативне лікування безперспективно і тільки виконання селективної дуктолобектоміі забезпечує повне вилікування.