Діафрагма - це анатомічна перегородка, що відокремлює черевну порожнину від грудної порожнини. По периферії складається з поперечно-смугастих м'язів, а в центрі зі сполучної тканини. Крім цього діафрагма при скороченні бере участь в диханні, за рахунок збільшення обсягу грудної порожнини і розправлення легень.
Діафрагмальнагрижа є дефектом (отвір або випинання) в діафрагмі, через яке органи можуть проникати з черевної порожнини в грудну порожнину і навпаки. Зустрічається дане стан досить часто. Так у 7-8% пацієнтів зі скаргами на біль в грудній клітці і печію при рентгенологічному дослідженні виявляється диафрагмальная грижа.
Причини діафрагмальної грижі
Причини появи діафрагмальної грижі різноманітні і можуть відрізнятися в залежності від її виду та локалізації:
- у новонароджених це генетичні аномалії розвитку діафрагми;
- у дорослих це стану тривалого підвищення внутрішньочеревного тиску (кашель при хронічному бронхіті, підйом вантажів, тривалі пологи у жінок, важкі фізичні навантаження, хронічні запори, ожиріння, вагітність);
- травми (проникаючі поранення живота або грудної порожнини, тупі травми, удар);
- вік - у людей старше 50 років грижі зустрічаються частіше, це пов'язано з віковими змінами тонусу діафрагми;
- порушення іннервації ділянки діафрагми, що призводить до його релаксації і випинання, з утворенням грижового мішка;
- хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, хронічний езофагіт, холецистит, панкреатит).
Види діафрагмальних гриж
Виділяють кілька основних видів діафрагмальних гриж:
- вроджена грижа;
- травматичні набуті грижі діафрагми, можуть бути істинними (з наявністю грижового мішка) і помилковими (грижового мішка немає, є отвір в діафрагмі);
- невропатические грижі, внаслідок релаксації (розслаблення) ділянки діафрагми;
- грижі природних отворів діафрагми (отвір, де через діафрагму проходить стравохід - грижа стравоходу або грижа стравохідного отвору діафрагми).
Симптоми діафрагмальної грижі
Для всіх гриж характерні прояви, пов'язані з порушеннями в роботі верхніх відділів шлунково-кишкового тракту:
- Печія - проявляється відчуттям печіння в верхніх отеленнях живота (епігастрії), яке посилюється при нахилах тіла. Печія при діафрагмальної грижі пов'язана зі зменшенням тонусу кардіального сфінктера (клапан, який розділяє стравохід і шлунок).
- Постійна відрижка повітрям - є результатом попадання повітря в шлунок.
- Здуття живота - причина та ж, що і при відрижці.
- Біль у грудній клітці виникає через здавлювання і обмеження органів, що знаходяться в грижовому мішку діафрагми (частіше кардіальний відділ шлунка і стравохід);
- Іноді спостерігається анемія, пов'язана з тривалим невеликою кровотечею з стравоходу, який знаходиться в грижовому мішку.
При невеликих розмірах грижі її прояви можуть бути відсутні.
Діагностика діафрагмальної грижі
У зв'язку з відсутністю специфічних симптомів, завжди проводиться інструментальна діагностика діафрагмальної грижі:
- Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини з контрастною речовиною (барієва суміш). Після того, як пацієнт випиває барієву суміш, вона заповнює шлунок і стравохід, тому при рентгенографії чітко видно випинання органу через диафрагмальную грижу.
- Фібороезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) - за допомогою телескопічної трубки досліджується стан слизової оболонки стравоходу і шлунка, які проникають через грижове отвір в грудну порожнину.
- pH-метрія - досліджується рівень кислотності в стравоході і шлунку, підвищена кислотність в стравоході це привід запідозрити диафрагмальную грижу.
Лікування грижі діафрагми
Вибір методу лікування діафрагмальної грижі залежить від її вираженості і локалізації:
- Консервативна терапія - застосовується при невеликій грижі або протипоказання до хірургічного лікування. Використовується дієта, що виключає гостру, кислу їжу, копченості. Прийом їжі необхідно проводити невеликими порціями 5-6 разів на день. З медикаментів застосовуються антациди для усунення печії (фосфалюгель, альмагель, ранітидин, омез) і спазмолітики для купірування болю (но-шпа, дротаверин).
- Хірургічне лікування - використовується при великих розмірах грижі, утиск в ній стравоходу або шлунка. Полягає в висічення грижового мішка з наступною пластикою (анатомічним відновленням) отвори грижі. Пластика проводиться безпосереднім ушиванием отвори грижі. Можливий варіант з використанням накладення «латки» на грижове отвір з синтетичних матеріалів.
Особливості перебігу та лікування окремих видів діафрагмальних гриж
- Вроджена грижа. Така диафрагмальная грижа у плода розвивається ще під час внутрішньоутробного розвитку. Являє собою генетичний порок розвитку діафрагми, може бути поєднаним з вадами інших органів. Лікування полягає в оперативному втручанні з пластикою грижі, проводиться після народження дитини.
- Травматична справжня придбана грижа - виникає після тривалого підвищення внутрішньочеревного тиску або тупої травми живота. Характеризується наявністю грижового мішка (випинання діафрагми), в якому знаходиться частина шлунка або стравоходу. При невеликих розмірах можлива консервативна терапія. Для радикального лікування використовується хірургічне втручання з пластикою грижі.
- Травматична помилкова придбана грижа - є результатом проникаючого поранення (частіше ножового) в черевну або грудну порожнину з пошкодженням діафрагми. Як результат - отвір без грижового мішка, в яке проникають органи (стравохід, частина шлунка або тонкої кишки) з черевної порожнини в грудну порожнину. Лікування тільки хірургічне для зупинки кровотечі, репозиції (переміщення) органів назад в черевну порожнину і ушивання грижового отвору.
- Невропатичний грижа діафрагми - результат порушення іннервації ділянки діафрагми, внаслідок чого знижується тонус м'язів в цьому місці і утворюється випинання і грижової мішок. Лікування консервативне і хірургічне, в залежності від розміру грижі.
- Грижа стравоходу - з'являється в місці проходження стравоходу через діафрагму внаслідок ослаблення зв'язок. При цьому частина шлунка (дно або кардіальний відділ) випинається в грудну порожнину. Є 2 види грижі стравоходу: змінна (частина шлунка самостійно повертається в черевну порожнину) і статична (частина шлунка знаходиться в грудній порожнині постійно). Ця грижа діафрагми практично завжди супроводжується печією і відрижкою, бувають порушення ковтання з болем в грудній порожнині. Лікування спочатку консервативне з використанням дієти, антацидів і спазмолітиків. У разі обмеження частини шлунка в грижовому мішку проводиться оперативне втручання з пластикою діафрагми.
Важливо пам'ятати, що у дітей діафрагма слабша, ніж у дорослих. Ризик розвитку діафрагмальної грижі при підвищенні внутрішньочеревного тиску вище. Тому не можна допускати значного і тривалого напруження м'язів черевного преса у дитини (кашель, запори, підйом вантажів).