Знижений зір виявляється майже у 85% хворих на цукровий діабет 1 типу. Діабетична ретинопатія ускладнює перебіг діабету після 15-20 років хвороби. Якщо діабет 2 типу виявлено в літньому віці, то у половини хворих одночасно діагностується ураження судин, що живлять очі.
Як правило ретинопатія при діабеті поєднується з системним порушенням кровообігу, проявами діабетичної стопи і нефропатії.
Тяжкість ураження очей пов'язана з ступенем підвищення глюкози в крові, рівнем артеріального тиску, а також підвищення холестерину і порушень згортання крові
Прояви ретинопатії при цукровому діабеті
Механізм розвитку набряків пов'язаний з тим, що при підвищеному рівні глюкози відбувається руйнування стінок дрібних судин. Такі зміни називають мікроаневрізми. Відбувається пропотеваніе рідини через тендітні судини, і вона накопичується в сітківці.
При дослідженні методом оптичної когерентної томографії виявлено кілька типів діабетичної макулопатіі: губчастого набряку сітківки, кістозного набряку і відшарування сітківки.
Крім діабетичної ретинопатії набряк можуть викликати такі патологічні стани:
- Тромбоз вен сітківки.
- Увеїт, при якому запалюється судинна оболонка очного яблука.
- Травматичне ушкодження.
- Ускладнення оперативного лікування.
Діабетичний набряк макули супроводжується зниженням переважно центрального поля зору, зображення стає розмитим, лінії розпливаються, прямі обриси виглядають вигнутими або хвилястими.
Змінюється сприйняття кольорів, з'являється рожевий відтінок у предметів. Чутливість до яскравого світла підвищується. Вранці може гострота зору бути гірше, ніж в перебігу дня, відмінності в рефракції можуть бути від 0,25 діоптрії.
Якщо захворювання виявлено на ранніх стадіях, поки не почали утворюватися нові судини, то зниження зору може бути оборотним. Але відновний період тривалий і становить від 90 днів до 15 місяців.
Тривала набряклість макули може привести до загибелі клітин сітківки і повної втрати зору. Це також залежить від поширеності процесу. Якщо поразка захоплює всю центральну частину, то прогноз захворювання несприятливий. Точкові зміни як правило можуть бути вилікувані.
При звичайному огляді очного дна можна виявити тільки виражений великий набряк. При невеликих розмірах його можна запідозрити по тьмяного кольору і по потовщення центральній частині. Також характерний вигин судин в області жовтої плями. Із сучасних методів діагностики використовується:
- Оптична когерентна томографія (досліджується товщина сітківки, її обсяг, структура).
- Гейдельберзькому ретинальна томографія (досліджується тільки товщина сітківки і індекс набряку).
- Флюоресцентная ангіографія - дослідження судин сітківки за допомогою контрастної речовини.
Медикаментозне лікування набряку жовтої плями
Йде пошук не знайдено Показати
Залежно від тривалості набряку макули і стадії процесу вибирається спосіб лікування: консервативне, лазерна коагуляція або оперативне. Для консервативного лікування використовується протизапальна терапія і введення спеціальних препаратів в порожнину склоподібного тіла.
Зняття запального процесу проводиться із застосуванням нестероїдних препаратів у вигляді очних крапель, таблеток або ін'єкцій. Ця група медикаментів має перевагу перед кортикостероїдами, так як викликає менше побічних ефектів (підвищення внутрішньоочного тиску, зниження місцевого захисту і виникнення виразки рогівки).
Для введення в порожнину склоподібного тіла використовуються:
- Кортикостероїди - Кеналог і Дексаметазон.
- Блокатори судинного ендотеліального фактора росту.
Введення кортикостероїдів, навіть одноразове знижує набряк сітківки, підвищується гострота зору. Тривалість такого ефекту може бути до півроку, але потім препарат розсмоктується, дія знижується і діабетичний набряк сітківки наростає знову. Тому через час проводиться повторні введення.
Побічними ефектами стероїдних препаратів є розвиток помутніння кришталика і підвищення внутрішньоочного тиску.
Фактор росту судин впливає на зростання і проникність (в нормі та патології) всього судинного русла. Його концентрація в тканинах ока відображає ступінь тяжкості патології. Лікувати діабетичну ретинопатію можна з використанням антагоністів судинного ендотеліального фактора росту.
Використовуються три препарати: Авастин, Макуджен і Луцентіс. Їх введення допомагає загальмувати процес незворотної втрати зору, але їх також потрібно вводити неодноразово через зниження активності і концентрації в тканинах ока.
Лікування макулярного набряку лазерною коагуляцією
З лікувальною метою використовується метод лазерної коагуляції найбільш зруйнованих, дефектних судин. При цьому потрібно враховувати клінічну картину у кожного хворого індивідуально, так як якщо діабетичний набряк зачіпає обмежену площу або не загрожує зору, розташований не по центру, то лікування лазером не проводиться.
Недоліком лазерної коагуляції є те, що вона не повертає втрачений зір, а тільки запобігає його подальшу втрату. Незворотні зміни в сітківці при цукровому діабеті викликані загибеллю частини нейронів.
Так як клітини сітківки є високоспеціфічнимі, то їх відновлення не відбувається.
Симптоми прогресування ретинопатії при діабеті
Якщо діагноз не поставлений вчасно, то у відповідь на зниження кровопостачання починається утворення і розростання судин для компенсації пошкоджених.
Нові судини ростуть усередині сітчастої оболонки і іноді проникають в склоподібне тіло. Вони крихкі і часто розриваються, утворюються кров'яні згустки. Поступово в цих місцях розростається сполучна тканина.
Пролиферативная стадія діабетичної ретинопатії проявляється такими ознаками:
- Розтягування сітчастої оболонки і відшаровування її від ока.
- Підвищення тиску усередині очного яблука.
- Падіння зору.
- Погіршення нічного зору.
- Значні спотворення контуру предметів.
На цій стадії показано лікування лазером і хірургічне лікування. При виражених змінах настає повна втрата зору при цукровому діабеті.
Коли проводиться видалення склоподібного тіла?
Після лазерної коагуляції зір може знизитися, поле зору звужується і знижується здатність бачити в темряві. Потім після відновного періоду зазвичай настає тривала стабілізація.
Якщо крововиливу в склоподібне тіло не припиняються, то хворому може бути призначена операція по видаленню склоподібного тіла - вітректомія. При проведенні операції підрізають зв'язки сітківки і видаляється склоподібне тіло, а на його місце вводиться стерильний розчин. Якщо є ознаки відторгнення сітківки, то її повертають в нормальне положення.
Після операції можливе відновлення зору у більшості хворих, особливо якщо немає відшарування сітківки. У таких випадках успішні випадки при короткочасному відшаруванні досягають приблизно 50%.
Показаннями до видалення склоподібного тіла є підтверджені томографією зміни, які здавлюють сітківку і підтримують набряк макули. До таких проявів відносяться:
- Виражене крововилив в склоподібне тіло, існуюче понад півроку.
- Тракційна відшарування сітківки.
- Стійкі фіброзні зміни в склоподібному тілі.
Операції проводяться мікрохірургічним, малоінвазивним методом.
При відшарованої сітчастої оболонці проводиться повне оперативне втручання під загальним наркозом.
Профілактика діабетичної ретинопатії
Також потрібно врахувати при інсулінотерапії можливість лабільного перебігу цукрового діабету. При цукровому діабеті 2 типу інсулін пролонгованої дії може бути призначений як доповнення до сахароснижающим таблеткам. Якщо компенсація не досягнута, то пацієнтів переводять повністю на препарати інсуліну.
При будь-якому типі діабету в харчуванні обмежують жирні продукти, особливо тваринного походження (жирне м'ясо, субпродукти, молочні продукти підвищеної жирності, вершкове масло). По можливості потрібно знизити вживання м'яса і перейти на рибні страви, овочі та рослинну мало.
Важливо вживати ліпотропні продукти, до яких відноситься сир, вівсяна крупа, горіхи. Повністю заборонені прості вуглеводи:
- Цукор, всі вироби і блюда з ним.
- Випічка.
- Солодощі, десерти, мед.
- Варення і солодкі фрукти.
- Морозиво.
- Соки та напої з цукром промислового виготовлення.
Критерієм компенсації цукрового діабету є рівень глікозильованого гемоглобіну нижче 6,2%. Він найбільш об'єктивно відображає низький ризик ураження судин. При показниках вище 7,5% ймовірність розвитку ускладнень цукрового діабету різко зростає.
Другим показником, який потрібно постійно контролювати є рівень артеріального тиску. Його потрібно підтримувати на цифрах не більш 130/80. Застосування гіпотензивних лікарських засобів показало ефективність для профілактики змін на сітчастої оболонці очей.
Застосування для профілактики судинних препаратів, до яких відноситься Дицинон, Кавинтон, продектін не приносить вираженого захисного дії щодо розвитку і прогресування діабетичної ретинопатії.
Виявлення ретинопатії на ранніх стадіях можливо тільки за умови регулярних відвідувань окуліста. При цьому проводиться огляд очного дна в умовах розширення зіниці і вимірювання внутрішньоочного тиску.
Періодичність оглядів для хворих з підвищеним ризиком діабетичної ретинопатії:
- Відсутність ознак - 1 раз в рік.
- Непролиферативная стадія - 2 рази в рік.
- Стадія діабетичного макулярного набряку - мінімум 3 рази за рік.
- При появі ознак розростання судин - не менше 5 разів на рік (за показаннями частіше)
До групи ризику розвитку діабетичної ретинопатії належать пацієнти з тривалою гіперглікемією і артеріальною гіпертонією другої і третьої стадії, ознаками порушення мозкового кровообігу, що палять. Також має значення спадкова схильність до зниження зору або патології сітківки.