Діабетична кетоацидотическая кома являє собою гостре, специфічне, швидкоплинний ускладнення цукрового діабету, небезпечне для життя. Виникає через повну або різко вираженого дефіциту інсуліну, найчастіше внаслідок неправильної інсулінової терапії або підвищення потреби в цей гормон.
Поширеність цього ускладнення незначна, що не більше 50 випадків на 1 тис діабетиків, але смертність від коми досягає 5-15%. Кожна людина, що страждає на цукровий діабет, повинен мати чітке уявлення про це грізному ускладненні і робити все необхідне, щоб його не допустити.
Фактори, що провокують діабетичну кому
1. Пропуск навіть однієї ін'єкції інсуліну або недостатня кількість введеного інсуліну;
2. Пропуск або недостатня доза препарату, що знижує рівень цукру;
3. Самостійна скасування інсулінової терапії;
4. Порушення алгоритму введення інсуліну;
5. Приєднання деяких захворювань (інфекції, травми, інфаркт міокарда, інсульт);
6. Деякі стану та фактори (операції, вагітність, стрес);
7. Зловживання алкоголем;
8. Недостатній самоконтроль за обміном речовин.
Що відбувається в організмі під час розвитку діабетичної коми
Запуск патологічних процесів починається з інсулінової недостатності. У надмірній кількості продукуються контрінсулярних гормони, що призводить до слабкої утилізації периферійними тканинами вуглеводу глюкози. Стимулюється глюконеогенез, що і призводить до гипергликемической станом в тій чи іншій мірі вираженості. Нестача інсуліну провокує істотне підвищення концентрації глюкагону в крові - гормону-антагоніста інсуліну. Інсулін вже не стримує процеси в печінці, стимульовані глюкагоном, через що продукція глюкози різко посилюється. Одночасно різко знижується процес утилізації глюкози м'язами, жировою тканиною і печінкою при відсутності інсуліну. Виражена і так гіперглікемія наростає далі.
Посилення катаболізму білків організму (внаслідок нестачі інсуліну) призводить до утворення вільних амінокислот, які тут же включаються в печінковий глюконеогенез і посилюють гипергликемию. Масштабний розпад в жировій тканині ліпідів призводить до стрімкого збільшення в крові вільних жирних кислот. Окислення вільних жирних кислот призводить до збільшення концентрації кетонових тіл - побічних продуктів розпаду. Після виснаження ниркового буферного резерву виникає кислотно-лужного дисбаланс, настає метаболічний ацидоз.
Клінічні та лабораторні симптоми діабетичної коми
Патологічний процес характеризується поступовим розвитком, від 1 години до 2-5 днів. Хворі помічають сухість у роті, постійну спрагу, поліурію. У міру розвитку коми з'являються нудота з блювотою, сильно відчутна біль в животі з ознаками роздратованою очеревини (як при апендициті). Одним з типових симптомів діабетичної коми є часте і глибоке дихання, яке супроводжується виділенням ацетонового запаху з рота на видиху.
При огляді у пацієнтів спостерігається значна сухість шкіри і слизових, зниження шкірного тургору. Часто відзначаються затуманення і сплутаність свідомості, невиразність мови. Приблизно в 10% випадків пацієнти потрапляють в стаціонар вже в стані коми.
Найтиповішим лабораторним проявом коми є гіперглікемія в межах 28-30 ммоль / л. Знижується рівень рН крові (до 6,8-7,3) і плазмового бікарбонату (300 мОсм / кг). Збільшується частка креатиніну і сечовини в крові. Часто реєструється лейкоцитоз, гіперліпопротеїнемія і гіпертригліцеридемія. Рівень натрію в плазмі знижується.
Лікування діабетичної коми
Тактика лікування діабетичної кетоацідотіческойкоми включає 4 напрямки:
- екстрена інсулінотерапія;
- відновлення об'єму втраченої рідини;
- нормалізація електролітного і мінерального балансу;
- лікування захворювань, що провокують кому.
Замісна інсулінотерапія. Тільки інсулін може зупинити важкі катаболические процеси. Для досягнення необхідного рівня інсуліну в сироватці проводиться безперервна внутрішньовенна терапія по 4-12 одиниць на годину. При терапії хворого в коматозному стані застосовуються виключно інсуліни з коротким дією.
Якщо протягом перших годин гіперглікемія зберігається, проводиться збільшення початкової дози інсуліну, що вводиться. Швидкість і доза інсулінотерапії коригуються на підставі постійного контролю концентрації глюкози крові.
Як тільки стан стабілізується, спостерігається стійка гликемия на безпечному рівні: 11-12 ммоль / л, обов'язковий прийом їжі, багатої вуглеводами.
Спочатку призначається дробове введення інсуліну з коротким дією під шкіру, по 10-14 одиниць кожні 4 години, потім переходять на введення простого інсуліну разом з інсуліном продовженого дії.
Тільки після повноцінної корекції стану гіперглікемії і виходу з коми пацієнту показані інсуліни із середньою тривалістю дії в якості базисної терапії.
Для відновлення об'єму втраченої рідини призначають внутрішньовенне введення фізіологічного розчину, 2-3 л 0,9% протягом перших годин лікування, з метою корекції гіперхлоремії проводиться лікування 0,45% розчином натрію. Загальний обсяг рідини, що вводиться за перші півдоби, не повинен перевищити 10% від маси тіла.
Після стабілізації стану необхідно ретельно обстежити пацієнта з метою діагностики та лікування інфекцій, особливо сечовивідних шляхів.
Ускладнення діабетичної коми
У разі несвоєчасного медичної допомоги, слабких компенсаторних можливостях організму можливий розвиток небезпечних ускладнень. тромбозів глибоких вен, артеріальних тромбозів (наслідок - інфаркт міокарда, інсульт), легеневої емболії, аспіраційної пневмонії, набряку легень і мозку, інфекцій. Відзначається дихальна недостатність в важкого ступеня, олігурія і ниркова недостатність. Можливі ускладнення терапії: набряк мозку і легенів, гіпокаліємія, гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіпофосфатемія.
Профілактика діабетичної коми
Кожній людині, яка страждає на цукровий діабет, слід розуміти, що діабетичної кетоацидотической кома не є неминучим продовженням хронічного захворювання. Цей стан в 90% випадків розвивається тільки з вини самих хворих.
Профілактика полягає у виключенні факторів, її провокують:
1. Своєчасне введення ін'єкцій інсуліну в призначеній дозі і з дотриманням техніки введення.
2. Регулярний прийом препаратів, що знижують рівень цукру крові.
3. Неприпустимість самостійного скасування інсулінової терапії.
4. Самоконтроль рівня цукру крові.
5. Здоровий спосіб життя, адекватна дієта, виключення вживання алкоголю.
7. Своєчасне лікування інфекцій.