Доцільність нових правил МОЗ викликає серйозні сумніви. Складається відчуття, що їх творці виходять з поширеного міфу, нібито лікарі не пускають всіх бажаючих в реанімацію просто тому, що не хочуть. Розглянемо цей міф.
Санітарні вимоги до відділення реанімації не нижче, ніж до перев'язочній хірургічного відділення. У палаті виробляють інвазивні маніпуляції, перев'язки, малі операції, такі як трахеостомия, ревізія післяопераційної рани, установка і зміна дренажів. При проведенні маніпуляцій з інтубувати пацієнтами навколишнє повітря потрапляє безпосередньо в легені, не проходячи захисних бар'єрів носоглотки. Персонал реанімації проходить регулярні профілактичні огляди для виключення носійства інфекцій, працює в рукавичках і масках, належним чином обробляє руки.
Допускаючи же в реанімацію всіх бажаючих, ми отримуємо найрізноманітніші інфекції, які для важких пацієнтів можуть бути смертельними.
Формально доступ осіб з ознаками інфекційних захворювань в реанімацію заборонений, але можна з упевненістю сказати, що прийшла до хворої дитини мати не зізнається, що вранці у неї трохи боліло горло, і стрептококів таким чином буде повна палата. Крім того, навіть проста ходьба по палаті або розмова піднімають мікрочастинки інфікованої пилу і в цілому збільшують мікробну забрудненість повітря. Саме тому в хорошій реанімації в палаті даремно не тупцює ніхто, крім тих, хто виконує посадові обов'язки, а розмови і обговорення відбуваються в ординаторській.
Незважаючи на всі санітарні правила по площі, місця в реанімації, як правило, все одно мало. Дихальна апаратура, стійки з крапельницями і Перфузори, ентеральне харчування, монітори та інше обладнання оточують ліжко. Персонал реанімації з часом набуває навик просочуватися між проводами і шлангами, але чекати цього від непідготовленої людини не можна. Відповідного місця, щоб, наприклад, поставити стілець для відвідувача, - просто немає. Доступ персоналу повинен бути забезпечений постійно, з будь-якого боку. При цьому лікаря або медсестри повинні бути видні монітори всіх апаратів, рівні в крапельницях і Перфузори, дренажі, мочеприймальник ... Тобто нічого з цього не можна загороджувати.
Психологія
За рекомендаціями, реаніматолог повинен психологічно підготувати відвідувача до того, що він може побачити в відділенні реанімації. Повинна зізнатися, що після медичного інституту і декількох років практики я сама не в повній мірі була готова до того, що побачила в реанімації. Придумати такий ефективний експрес-курс для людини, яка не володіє спеціальними знаннями і знаходиться в стані колосального стресу, реаніматологам тільки належить.
Багато необхідні маніпуляції в реанімації з боку виглядають як тортури. А лікар досить сильно завантажений, щоб пояснювати відвідувачам, яка користь і необхідність в непривабливих маніпуляціях. Не всі пацієнти в реанімації психічно адекватні. Важко підготувати людину без медичної освіти до того, що його близький прив'язаний до ліжка, кличе на допомогу і запевняє, що поміщений в «смертоубойніцу» і про нього знімають телешоу.
І не всі відвідувачі адекватні спочатку, і абсолютно нормально те, що вони не зовсім адекватні в стані стресу. Безглуздо сподіватися, що інструктаж буде ними сприйнятий і засвоєний повністю. Відповідно, з відвідувачами реанімаційних відділень повинні працювати спеціальні психологи, а не реаніматологи на шкоду своїм основним обов'язкам. Знову ж абсолютно невідомо, скільки разів лікарям доводиться стикатися з ситуаціями, коли, наприклад, мати, всупереч всім інструкціям, схопить дитини на руки і висмикне дренаж, або дружина відв'яже пацієнта в печінкову енцефалопатію, тому що «його треба лікувати, а не знущатися» .
Безпека
Про безпеку в відділенні реанімації можна говорити практично нескінченно. Багато пацієнтів в реанімації безпорадні, і їх безпека - перший і головний обов'язок лікаря. Технічно досить важко визначити, що людина, що бажає увійти в реанімацію і відвідати пацієнта, його родич. Та й між родичами відносини бувають різні. Існують наркомани, друзі яких приносять їм в лікарню «дозу». Крім того, навіть при відсутності злого умислу є ризик, що, керуючись благими намірами ( «ну трошки щось можна»; «звичайну воду не можна, а святу можна»), відвідувач заподіє реальної шкоди пацієнтові. Також відомі страшні історії, як матері виривали, наприклад, інтубаційні трубки, вважаючи, що вони заважають їх дітям дихати.
У своїй практиці я зустрічалася з випадком, коли виявилося, що мама, допущена до дитини після операції, непритомніє від вигляду крові. Один раз встигли зловити, другий раз - вдарилася головою, і тільки після цього зізналася в своїй особливості. Тобто фактично перед персоналом реанімації стоїть завдання постійно бути присутнім при відвідувача і дивитися, щоб нічого не накоїв і сам не вбився. Стільки лікарів і навіть медсестер на зміні немає.
На жаль, більшість палат в реанімаціях досі загальні. Зазвичай в палаті мінімум 5-6 пацієнтів. Спроби розділити палати на чоловічі і жіночі робляться там, де це можливо, але не завжди успішні. Пацієнт в реанімації повинен бути роздягнений. Це правило на випадок виконання екстрених маніпуляцій. Я не думаю, що жінці буде комфортно, якщо лікар буде оглядати їй живіт після операції або медсестра перевіряти сечовий катетер в присутності чоловіка її сусідки. Подібні проблеми виникають у зв'язку з використанням судна. А коли відбувається затримка сечі просто від того, що людина соромиться, ці проблеми стають і медичними. Присутність сторонніх їх, м'яко кажучи, не вирішить. Крім того, порушується дотримання медичної таємниці, так як факт знаходження в лікарні сусідів по палаті і деякі подробиці стають очевидні. В інтернет-полеміці пропонують навішати фіранок. Але ми пам'ятаємо, що медсестра постійно повинна бачити пацієнта. Не хотілося б за фіранкою пропустити кровотечу по дренажу. Крім того, фіранки - відмінна база для бактерій. Ну і чи варто говорити, що їх просто на даний момент немає в оснащенні.
Як правило, в палаті досить шумно, особливо через апаратів. Стан пацієнтів важке, вони стомлені маніпуляціями, вимушеним положенням, обмеженням руху через дренажів і катетерів, больовими відчуттями. Говорячи по-людськи, в такому стані їх все дратує. І потребує при цьому людина не в бесідах, а у відпочинку. Повторюся, в палаті зазвичай 6 осіб. Крім того що пацієнта розбудять власні родичі, його ще 5 разів розбудять чужі. Призначати для профілактики цієї шкоди седативні - не корисно.
надуманість проблеми
Чи можна відвідувати хворих в реанімації? Як правило, короткі відвідування у вільний від основної лікувально-діагностичної активності час, дозволені і відбуваються у всіх реанімаціях. Шум навколо питання виходить від тих, кого не допускають через неадекватну поведінку, і від тих, хто бажає перебувати в палаті реанімації з родичами цілодобово.
Що ж ми отримаємо, якщо прямо зараз знімемо всі заборони на відвідування реанімації?
- Бактеріальне обсіменіння реанімації. За результатами посівів, які періодично беруть епідеміологи, реанімації доведеться закривати і відмивати набагато частіше, ніж це робиться зараз. Як наслідок - збільшення кількості інфекційно-септичних ускладнень.
- Абсолютно невиправдане збільшення навантаження на персонал реанімації за рахунок дій, які зараз не входять в їх обов'язки. Це інструктаж, психологічна адаптація і контроль дій відвідувачів, витрати часу в екстреній ситуації проханнями відвідувачів покинути палату.
- Погіршення якості допомоги в реанімаційних відділеннях за рахунок зниження і так невеликого комфорту перебування і перевантаження персоналу додатковими обов'язками.
- Вал необґрунтованих скарг від того, що не всі виявляться готові до того, що можуть побачити в реанімації. І обґрунтовані скарги, тому що якість допомоги дійсно погіршиться. І скарги тих, кого лікарі з об'єктивних причин (тяжкість стану пацієнтів, проведення маніпуляцій в палаті) не допустили в палату реанімації в зручний для відвідувачів момент.
- Деяка кількість форс-мажорних ситуацій, пов'язаних з неадекватною поведінкою відвідувачів.
Як організувати відвідування родичів в реанімації правильно?
Для комфортного і безпечного перебування родичів в реанімації необхідна, перш за все, правова база. Я переконана, що допуск відвідувачів до дорослого пацієнта до реанімації повинен проводитися тільки з його згоди або за заздалегідь обумовленим списку, якщо створення такого було в принципі можливо. Необхідний також перегляд санітарних нормативів і ліцензійних вимог до відділення реанімації. Якщо все палати реанімації будуть одномісними з індивідуальним сестринським постом, спеціальними системами вентиляції, всім необхідним обладнанням і достатнім штатом санітарок для підтримки чистоти - проблем з відвідуванням не буде зовсім. Для адекватного лікування пацієнтів в одномісних палатах необхідно буде переглянути нормативи роботи реаніматолога. Мені здається реальним 4-5 пацієнтів на лікаря на зміні, тобто лікарів знадобиться в два рази більше. А медсестер в 3-5 разів. Уявити собі вартість і трудовитрати реконструкції та переобладнання всіх реанімації в країні особисто мені не вдається, як і уявити собі, що на це виділено фінансування.
Що можна зробити прямо зараз?
По-перше, розвантажити реанімацію. На даний момент реанімацією затикають всі дірки в роботі охорони здоров'я. Ведення багатьох післяопераційних хворих під силу хірурга, але вони знаходяться в реанімації, бо в другій половині дня їх в хірургічному відділенні не приймуть з причин «у нас ординатор чергує», «у нас одна медсестра на все відділення», «ми не маємо чим знеболює »і« хто до нього вночі буде підходити ». Таким чином, повністю прокинувся пацієнт у свідомості знаходиться в реанімації, і автоматично відчуває всі незручності від того, що в палаті шумно, не завжди можна вимкнути світло і не можна побачитися з родичами, хоча до цього немає ніяких протипоказань. В добре організовані хірургічні відділення таких пацієнтів переводять після пробудження, і ніяких проблем з відвідуванням у них немає. Є контингент інкурабельних пацієнтів, які повинні знаходитися в хоспісі або вдома з родиною. Вони дійсно мають потребу в спілкуванні з родичами і не потребують особливо інтенсивної терапії. Але паліативна допомога у нас розвинена не так, як хотілося б, і цей недолік теж закриває реанімація. І знову ж дискомфорт від режиму реанімаційного відділення ці пацієнти відчувають «ні за що».
Існують пацієнти, які потребують індивідуальному спостереженні, при відсутності показань до інтенсивної терапії. Це вікові пацієнти з атеросклерозом судин головного мозку, сутінковим затьмаренням свідомості, когнітивними порушеннями. Простіше кажучи, бабуся «чудит», забуває дорогу в туалет і так далі. З цим впоралася б доглядальниця, але її в лікарні немає, і бабусю здають в реанімацію, де за нею точно цілодобово доглянуть. Такі пацієнти теж не мають протипоказань зустрічатися з родичами.
По-друге, в планових ситуаціях потрібно заздалегідь обговорювати заборону на відвідування не пускати родичів в реанімацію, і пропонувати розумну альтернативу. Цілком робочий варіант - доручити родичу через 3-4 години після операції принести кілька пляшок негазованої води, і якщо пацієнт до того моменту нормально прокинувся, дозволити заглянути в палату, щоб вони один одному помахали, і далі все, не дозволяти родичам перебувати в реанімації до перекладу. Загальна тривожність, таким чином, знижується, пацієнт відчуває турботу, а зайвої ходьби по палаті немає. Коли в лікарні діє таке правило для всіх - воно передається серед пацієнтів «по ланцюжку» і забезпечує відсутність проблем.
По-третє, в разі реанімації хороші відвідування - це короткі відвідування. На мій погляд, все позитивні емоційні моменти відвідування реалізуються приблизно протягом 5 хвилин, після чого тільки прогресивно зростає ризик вищевказаних негативних наслідків. І якщо вже піддаватися тиску громадської думки і дозволяти відвідування, то потрібно докласти всіх зусиль, щоб зробити їх максимально короткими.