НДІ урології (дир. - акад. РАМН Н. А. Лопаткін) МОЗ РФ, Москва
Однією з найважливіших в урології залишається проблема вибору методу ліквідації обструкції верхніх сечових шляхів (ВМП) і відновлення адекватного пасажу сечі. Ця проблема актуальна і в педіатрії, особливо в тих випадках, коли важкий стан дитини є причиною вкрай високого ризику відкритої операції, є ургентна суправезікальная обструкція або медичні показання до радикального оперативного втручання відносні [3, 5, б].
Суправезікальная дилатація (СВД) у дітей, як одностороння, так і двостороння, може бути викликана різними захворюваннями верхніх і нижніх сечових шляхів, такими, як сечокам'яна хвороба. стриктури мисково-сечовідного сегмента і різних відділів сечоводу, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейром'язова дисплазія сечоводу, сечостатеві аномалії, стриктури і клапани уретри і ін. Наприклад, за даними секційного матеріалу, гідронефроз. що супроводжується СВД, зустрічається у 2% померлих дітей, мегауретер - у 0,6%, стриктури різних відділів сечоводів - у 0,6% [I]. СВД, крім того, може бути обумовлена різними післяопераційними ускладненнями, що приводять до суправезікальной ретенції сечі і обструктивним пієлонефрит у, що виникають як у ранньому післяопераційному періоді після видалення дренажів (нефростоміческого, интубируют, стентів), так і в пізньому післяопераційному періоді в результаті утворення стриктур. У ряді випадків причиною СВД у дітей бувають різні динамічні зміни (так звана "умовно обструктивна СВД"), коли рентгенологічно реєстровані пороки розвитку ВМП регресують в процесі розвитку дитини (так звана "матурація") під впливом консервативної терапії супутніх запальних захворювань [2, 5 , б].
В даний час в арсеналі урологів є кілька методів ліквідації суправезікальной обструкції у дітей грудного та ясельного віку (до 3 років) в тих ситуаціях, коли патогенетично обумовлена реконструктивно-пластична (в ряді випадків рентгеноендоскопіческая) операція або дистанційна літотрипсія не можуть бути виконані з тих чи інших причин. Це відкрита нефростомия, уретерокутанеостомія, трансуретральная катетеризація нирки, трансуретральная установка внутрішнього стента, черезшкірна пункційна нефростомія (ЧПНС) і перкутанная установка внутрішнього стента [3, 4].
Відкрита нефростомия - традиційну оперативну допомогу, що завершується в більшості випадків адекватним дренуванням нирки. Однак сам оперативний прийом, навіть в руках вправного оператора, травматичний, щодо тривалий за часом і виконується під інтубаційної наркозом після відповідної підготовки. Якщо ж при виконанні відкритої нефростоміі немає показань для ревізії нирки (декапсуляціі, висічення карбункул ів та ін.), То подібне втручання, на нашу думку, - травматичний паліатив.
Уретерокутанеостомія є "операцією розпачу" і повинна застосовуватися в педіатрії у виняткових випадках. Операційний прийом надзвичайно травматичний, виконується під інтубаційної наркозом і має на увазі в перспективі повторну операцію, спрямовану на ліквідацію стоми. Фіксований і деформований в області уретерокутанеостомія сечовід створює значні технічні складності при виконанні наступної радикальної пластичної операції (уретероцістоанастомоз, уретеропіелоанастомоз і ін.) [3, 5, б].
При билатеральной суправезікальной обструкції, особливо в ургентних ситуаціях, виконання білатеральної відкритою нефростоміі або Урет-рокутанеостоміі є проблематичним через травматичності втручання.
Катетеризація нирки - найменш травматичний метод ліквідації суправезікальной обструкції, що виконується під внутрішньовенної або внутрішньом'язової анестезією, проте чим менша дитина, тим більші технічні труднощі виникають при виконанні цієї маніпуляції (особливо у хлопчиків), а адекватність дренування ВМП з плином часу стає сумнівною через неможливість Цістоскопіческій встановити катетер великого діаметра (інструментальний канал педіатричних ендоскопів не перевищує 1 3 Fr (за шкалою Шаррьера)). Крім того, частина дітей погано переносять катетери, а неконтрольовані акти мікціі і дефекації роблять догляд за ними (за фіксацією в стабільному положенні) практично неможливим.
Мал. 1. антеградний піелоуретерограмми хворого С. 5 міс.
Двостороння нейром'язова дисплазія сечоводів. Нирки дренованих шляхом ЧПНС.
Сучасний і малотравматичні метод дренування ВМП - внутрішнє дренування (стін-тирование), однак у дітей грудного та ясельного віку він має ті ж технічні (інструментальні) проблеми, що і катетеризація нирки. При внутрішньому дренуванні ВМП відсутність повідомлення з зовнішнім середовищем виключає екзогенне інфікування, не виникає труднощів з адекватною фіксацією дренажу, але в той же час, незважаючи на антірефлюксную захист стентів, у ряду пацієнтів виникає міхурово-мочеточнико-вий рефлюкс. Це змушує встановлювати уретральний катетер. Згодом через велику кількість дренажів в сечовому міхурі у дітей можуть виникати реактивні зміни, що призводять до цистит у і міхурово-сечоводо рефлюксу в контралатеральную нирку. Іноді через погану переносимості або порушених дренажних властивостей доводиться видаляти стент раніше наданого їм лікувальної дії або проводити його зміну (технічні труднощі, наркоз і т.
д.). Оптимальний час перебування стента в ВМП 3 міс, що в ряді випадків недостатньо для вибору медичної тактики.
ЧПНС- нетривалий і малотравматичні оперативний прийом, який при правильному і своєчасному виконанні і відповідному догляді дозволяє адекватно і надійно дренувати нирку і при необхідності може бути виконаний одночасно з двох сторін. При цьому в залежності від конкретної клінічної ситуації можливе встановлення нефростоміческого дренажу калібром до 16 Fr і більше під внутрішньовенної або внутрішньом'язової анестезією (кетамін). Як правило, у дітей грудного або ясельного віку не виникає проблем з фіксацією пункционного нефростоміческого дренажу, більшість пацієнтів добре його переносять навіть тривалий час. Не викликає серйозних труднощів і зміна дренажу, особливо в тих ситуаціях, коли дренажна трубка знаходиться в нирці більше 7 днів. У ряді випадків за показаннями через пункційний доступ може бути антеградно встановлений внутрішній стент, при цьому на відміну від ретроградного трансуретральної доступу в ВМП при необхідності може бути встановлений внутрішній стент діаметром 8-10 Fr і більш.
Мал. 2. Антеградная піелоуретерограмма хворого К. 2 років.
Гостра правобічна суправезікальная обструкція на грунті рестеноза міхурово-сечовідного співустя. Пункційні дренаж типу pig lail встановлений в нижню чашечку нирки.
Мал. 3. Антеградная піелоуретерограмма
того ж хворого після повторного
уретероцістоанастомоза
під прикриттям ЧПНС.
Нефростоміческого дренажі задовільно переносилися всіма дітьми і при відповідному догляді довго виконували покладену на них функцію. Це дозволяло ліквідувати гостру або хронічну суправезікальную обструкцію, встановити діагноз, уточнити показання і підготувати дітей до радикального оперативного лікування. При необхідності проводилась заміна нефростоміческого дренажів під контролем електроннооптичного перетворювача.
Наводимо клінічні приклади.
Хворий С., 5 міс, госпіталізований в клініку у важкому стані з гіпотрофією II ступеня, нейром'язової дисплазією сечоводів, білатеральним уретерогідронефроз, загостренням хронічного пієлонефрит а, хронічною нирковою недостатність ю (інтермітуюча стадія). Для ліквідації суправезікальной обструкції в якості першого етапу лікування пацієнту виконана білатерально ЧПНС під внутрішньом'язової анестезією з установкою в ЧЛС дренажів типу pig tail (рис. 1). Дитина виписаний з нефростоміческого дренажами для амбулаторного лікування хронічного пієлонефрит а й гіпотрофії.
Через 6 міс в задовільному стані і з нормальними біохімічними показниками крові знову госпіталізований в клініку. За даними антеградний піелоуретерограмм ВМП значно скоротилися, що дозволило виконати радикальне оперативне втручання (двосторонній уретероцістоанастомоз) під "прикриттям" нефростом. Післяопераційний період протікав гладко. Дренажі видалені в звичайні терміни.
Хворий К. 2 років, знаходився в клініці з діагнозом: нейром'язова дисплазія сечоводів, уретерогідронефроз справа, хронічний пієлонефрит. Виконано уретероцістоанастомоз справа за методикою ПОЛІТАН-Ледбеттера. Дренажі видалені в звичайні терміни, однак після їх видалення розвинулася атака пієлонефрит а на тлі обструкції в зоні анастомозу. З урахуванням неефективності консервативної терапії в терміновому порядку виконана ЧПНС справа, при цьому фіксує завиток нефростоміческого дренажу був встановлений в нижню чашечку нирки (рис. 2). Атака пієлонефрит а куповані, при антеградной пієлоуретерографія виявлено рестеноз в зоні анастомозу. Під "прикриттям" пункційної нефростоми пацієнтові виконаний реуретероцістоанастомоз (перед операцією проведена заміна пункционного дренажу на нефростому більшого калібру). Дренажі видалені в типові терміни. За даними антеградной пієлоуретерографія (рис. 3) результат повторного втручання задовільний.
Таким чином, ЧПНС у дітей грудного та ясельного віку є високоефективним, малоінвазивним і нетривалим за часом втручанням, що дозволяє успішно вирішувати різні клінічні проблеми, пов'язані з суправезікальной ретенцией сечі.
TRANSCUTANEOUS PARACENTET1C NEPHROSTOMY IN INFANTS
A. G. Martov, A. G. Pitgachev, A. A. Pisenok, S. A. Moskalenko
The paper describes the technique of transciitaneous paracentetic nephrostomy in infants, emphasizes advantages of this method in infants versus the others used to correct supravesical obstruction (open nephrostomy, ureterocutaneostomy, kidney cathetcrization, internal stenting), describes relevant indications. The nephrostomy was performed in 16 infants. The results show effectiveness and safety of this method.
Статті по темі Чрескожная пункційна нефростомія у дітей грудного та ясельного віку
- Основні правила успішного грудного вигодовування Кожна жінка повинна знати, що її молоко є найбільш повноцінною їжею для її дитини в перші 6 місяців, а за окремими спостереженнями і протягом першого року життя. Тому вона повинна виконувати правила успішного грудного вигодовування.
- Грудне вигодовування - природне продовження гармонії діади "мати-дитя" Мені радісно відзначити, що мам, що годують грудьми, стає більше. Велике спасибі слід сказати нашим лікарям, які серйозніше стали відноситься до важливості грудного вигодовування і особливо прикладання дитини до грудей відразу після народження. Давайте задамо собі питання: Що для дитини раннє прик
- вигодовування грудне
Новини про Чрескожная пункційна нефростомія у дітей грудного та ясельного віку
- Плюси грудного вигодовування Діти, що знаходяться на грудному вигодовуванні, рідше хворіють дитячими інфекціями і менше схильні до алергій і ожиріння. Британські дослідники показали, що грудне вигодовування і повільне зростання в перші тижні і місяці життя має захисну дію від серцево-судинних захворювань.
- Грудне вигодовування - благодіяння або спокушання? Лише одна маленька фраза, що промайнула між двома радами. Продовжувати грудне вигодовування після того, як дитині виповнилося 7 місяців, значить здійснювати даний сексуальне насильство. Марсель Руфо, відомий французький дитячий психіатр, продовжує дотримуватися теорії, викладеної
- Плюси грудного вигодовування Грудне вигодовування як і раніше непопулярне
Обговорення Чрескожная пункційна нефростомія у дітей грудного та ясельного віку
- У мене недавно народилася дочка. Вона на грудному вигодовуванні. У віці одн. У мене недавно народилася дочка. Вона на грудному вигодовуванні. У віці одного місяця у дитини з'явився моторошний діатез. Я поступово зі свого раціону стала виключати всі підозрілі продукти і тепер дійшла до того, що їм одну відварну картоплю, відварені макарони, відварене м'ясо і п'ю чай з батон
- Вітаю! Моєму синові 4 міс, знаходиться на грудному вигодовуванні, але до с. Вітаю! Моєму синові 4 міс, знаходиться на грудному вигодовуванні, але до сих пір прокидається ночами і вимагає їсти. У моїх знайомих діти в цьому віці ночами спали. Як привчити дитину спати вночі?
- Добридень! Дочки 3, 5 місяці. Знаходиться на грудному вигодовуванні. Народила.
Лікування Чрескожная пункційна нефростомія у дітей грудного та ясельного віку
- Багатопрофільна клініка Центр ендохірургіі і літотрипсії За роки роботи нашими клієнтами стали понад 400 тисяч жителів Москви, Росії та зарубіжжя
- НДІ Нагальною дитячої хірургії та травматології Робота Науково-дослідного інституту невідкладної дитячої хірургії та травматології спрямована на вирішення двох завдань: цілодобова екстрена хірургічна і травматологічна допомога дітям; підвищення якості та ефективності лікування дітей з гострими хірургічними захворюваннями і різними пов
- П'ЯТЬ ЕЛЕМЕНТІВ, Центр Традиційною і Східної Медицини Стоматологія Медстар 32 Сучасна клініка для дітей та батьків "Мати і Дитя"