Черепно-мозкова травма (ЧМТ) є одним з найбільш поширених видів пошкодження нервової системи, особливо в дитячому віці.
Нерідко перша ЧМТ переноситься людиною при народженні, в рамках перинатальної патології. Необхідні чіткі уявлення про механізми пошкодження нервової системи при ЧМТ, її можливі наслідки і ускладнення, заходи їх профілактики.
Класифікація черепно мозкової травми у дітей
Класифікація і симптоми
- ЧМТ I ступеня: струс мозку, можливо, з втратою свідомості, потім часто нудота, блювота, запаморочення і головні болі, ретроградна амнезія.
- ЧМТ II ступеня: тривалий несвідомий стан, аж до години, контузія мозку.
- ЧМТ III ступеня: після травми тривалий (понад годину) несвідомий стан, порушення свідомості протягом декількох днів, нестабільні життєві функції, контузія мозку, гематома (епідуральна, субдуральна).
Серед типів ЧМТ розрізняють:
- ізольовану ЧМТ (якщо немає внечерепних ушкоджень);
- поєднану ЧМТ (при одночасних внечерепних пошкодженнях);
- комбіновану ЧМТ (якщо одночасно впливають різні види енергії - механічна, термічна та ін.).
З урахуванням небезпеки інфікування ліквору і мозку ЧМТ ділять на закриту і відкриту. До закритої ЧМТ відносяться ушкодження, при яких відсутні порушення цілісності покривів голови або є рани м'яких тканин без пошкодження апоневрозу.
По виду пошкодження виділяються осередкові, дифузійні і поєднані ЧМТ. Вогнищеві ЧМТ характеризуються локальними травматичними змінами в мозку; до них відносяться удари головного мозку (вогнищеві забої мозку) і травматичні внутрішньочерепні гематоми. Дифузні ЧМТ характеризуються загальними ознаками страждання речовини головного мозку, як це має місце в разі струсу або дифузного аксонального пошкодження. При сочетайних формах в мозку одночасно є і осередкові, і дифузні пошкодження.
Протягом ЧМТ виділяються гострий, проміжний і віддалений періоди, тривалість яких визначається тяжкістю травми і особливостями реактивності організму.
Клінічні форми ЧМТ:
- струс головного мозку;
- забій мозку: легкого ступеня, середнього ступеня, тяжкого ступеня;
- дифузне аксональне ушкодження (ДАВ);
- здавлення мозку;
- здавлення голови.
По тяжкості ЧМТ ділять на три ступені: легку, середньої тяжкості і тяжку. До легкої ЧМТ відносять струс і забій мозку легкого ступеня; до середньо ЧМТ - забій мозку середнього ступеня, під гостре і хронічне здавлення головного мозку; до важкої ЧМТ - забій головного мозку важкого ступеня тяжкості, дифузне аксональне ушкодження і гостре здавлення мозку.
Серед ускладнень ЧМТ домінують:
- гнійно-запальні: менінгіт, менінгоенцефаліт, вентрикуліт, абсцес, остеомієліт кісток черепа, пневмонія, цистит, сепсис;
- аутоімунні;
- судинні;
- нейротрофические;
- ятрогенні та інші.
Одне з важких ускладнень ЧМТ - формування внутрішньочерепної гематоми. При цьому нерідко після ЧМТ у потерпілого протягом годин, днів, тижнів і навіть місяців може відновлюватися або зберігатися гарне самопочуття ( «період уявного благополуччя»), а потім відновлення кровотечі веде до здавлення мозку. Цей драматичний період маніфестує появою або різким наростанням головного болю, можлива нудота, блювота, епілептичні припадки. Спостерігається мідріаз - зазвичай на боці гематоми і пірамідна симптоматика на протилежному боці. Далі втрачається свідомість і може настати смерть через вклинення мозку у великий потиличний отвір. Допомога - тільки нейрохірургічна: декомпресія мозку. Для діагностики використовуються КТ і МРТ, а також - при їх відсутності - ЕХО-енцефалоскопія. При підозрі на наявність внутрішньочерепної гематоми необхідна термінова консультація нейрохірурга.
- гарне відновлення,
- помірна інвалідизація,
- важка інвалідизація,
- вегетативний стан,
- відновлення відсутня.
Слід мати на увазі, що навіть легка ЧМТ викликає глибокі порушення обміну речовин і мікроциркуляції в мозку, а також мікроструктурні зміни типу асінапсіі, які тривають до 2-х місяців і більше. Тому зникнення неврологічних і соматичних проявів неблагополуччя у потерпілого ще не означає справжньої нормалізації його стану.
Особливо слід врахувати ситуацію, коли людина вже переносив ЧМТ в минулому: його мозок несе «пам'ять» про перенесеної ЧМТ у вигляді мікростуктурних або важчих перебудов, які звужують компенсаторні можливості. Тому повторна ЧМТ протікає, як правило, більш важко, і вихід з періоду хвороби триваліший і загрожує залишковими явищами. Цей несприятливий фон у вигляді початково зміненого мозку створюється багатьма факторами: серед них - родова травма і інша перинатальна патологія, наслідки нейроінфекцій та інтоксикацій, мікродізонтогенеза.
Тому в ранні терміни після ЧМТ не слід спокушатися уявним благополуччям, а необхідно з повною серйозністю поставитися до рекомендацій лікаря і пройти курс обстеження і лікування.
У неврологічному статусі лабільна, негрубі асиметрія сухожильних рефлексів по осі тіла, мелкоразмашістий горизонтальний ністагм, зникаючі протягом 3-5 діб. Пошкодження кісток черепа відсутня. Цереброспинальная рідина без істотних змін. КТ не може виявити травматичних відхилень речовини мозку.
Забій мозку. Відрізняється від струсу наявністю вогнища ушкодження мозку, пов'язаної з цим осередкової неврологічної симптоматики і вогнища (вогнищ) пошкодження на КТ. Характерно: свідомість вимикається від декількох секунд до десятків хвилин. Загальмозкова і вогнищева симптоматика. Ретро-, кон-, антероградна амнезія. При важких ударах можливі переломи кісток склепіння черепа і субарахноїдальний крововилив, менінгеальний синдром, в основі якого набряк мозку і субарахноїдальний крововилив. КТ в половині спостережень виявляє обмежену зону (зони) зниженої щільності мозкової тканини.
Дифузне аксональное пошкодження головного мозку (ДАП). Характеризується тривалим багатоступеневим коматозним станом з моменту травми. Часто спостерігаються грубі порушення частоти і ритму дихання. Типові познотонического реакції: кома супроводжується позами децеребрации або декортикації. Можливий розвиток пароксизмальних станів з тахікардією, тахіпное, гіпертермією, гіперемією, гіпергідрозом особи та ін.
Організація лікування при черепно мозковій травмі у дітей
При ЧМТ слід дотримуватися постільного режиму після травми, в тому числі після струсу головного мозку, навіть при гарному самопочутті в межах 3-5 днів і приймати рекомендовані лікарем ліки. Доцільно зареєструвати факт травми і оцінити ступінь неврологічної дисфункції відразу ж після отримання травми, звернувшись в травматологічний пункт, або викликавши бригаду «швидкої медичної допомоги», або звернувшись в приймальне відділення найближчої лікарні, або до судмедексперта.
Після травми протягом 12 год щогодини контролювати життєві функції (пульс, тиск, дихання).
Догляд (ЧМТ I ступеня). Моніторинг.
Контроль життєвих функцій в першу годину після травми кожні 15 хв, потім - кожні 30 хв, потім - кожні 6 год; потім - через більш тривалі проміжки, в залежності від клінічних проявів.
При необхідності - призначення знеболюючих препаратів.
Допомога під час гігієнічних процедур.
Лікування у відділенні інтенсивної терапії.
Життєві показники контролювати регулярно, навіть при уявній відсутності симптомів. Внутрішньочерепний крововилив починається поступово, перш за все, у грудних і маленьких дітей.
При підвищенні артеріального тиску і брадикардії викликати лікаря (зміна ВЧД).
При зборі анамнезу тактовне, але точне з'ясування причини травми: жорстоке поводження? Перший напад судом?