Бронхіальна астма - важке хронічне захворювання легенів, основною клінічною ознакою якого є періодично виникаючі напади задухи, що супроводжуються задишкою, свистячими дистанційними хрипами, кашлем, емфіземою.
Розрізняють три основні клінічні стадії бронхіальної астми:
• астматичний синдром;
• напади бронхіальної астми (легкі, середньої тяжкості, тяжкі);
• астматичний статус.
астматичний синдром
Астматичний синдром частіше зустрічається при хронічному астматичному бронхіті та характеризується почуттям задухи (нестача повітря), прискореним диханням з деяким подовженням видиху. Задуха зазвичай недовго, легко купірується при використанні коштів, які розширюють бронхи. Кашель сухий, болісний, без мокротиння або з невеликим її кількістю. Появі астматичного синдрому сприяє загострення хронічного легеневого процесу.
Приступ бронхіальної астми
Приступ бронхіальної астми розвивається гостро (часто вночі).
Іноді відзначаються провісники нападу: першіння в горлі, кашель, нежить, свербіж шкіри. Тривалість нападу варіює від декількох хвилин (в легких випадках) до кількох діб (в важких). Першим клінічною ознакою нападу бронхіальної астми є сухий болісний кашель. Характерні: вимушене положення хворого - сидячи або стоячи з упором руками об край ліжка або столу (положення ортопное), задишка експіраторного характеру, утруднення видиху, який стає довшим за вдих в 2 рази (в нормі видих коротше вдиху в 2-4 рази); частота дихальних рухів досягає 60 і більше за хвилину, в акті дихання бере участь допоміжна дихальна мускулатура (міжреберні м'язи, м'язи живота, шиї, плечового пояса); при аускультації вислуховуються сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого дихання, хрипи іноді чутні на відстані.
За ступенем тяжкості розрізняють легкі, середньої тяжкості і важкі напади бронхіальної астми. Легкі напади характеризуються нетривалим, швидко купіруються задухою.
Середньотяжкі напади бронхіальної астми виникають часто, купіруються тільки парентеральним введенням лікарських засобів.
Важкі напади виникають щодня або кілька разів на день, практично не піддаються лікарської терапії.
астматичний статус
Астматичний статус являє собою важку стадію перебігу бронхіальної астми, що настає у результаті поступово наростаючою тотальної обструкції. У більшості випадків при цьому розвивається важкий ступінь дихальної недостатності зі свистячим диханням, задишкою експіраторного характеру і ціанозом. Свистяче дихання чути вже на відстані (дистанційні шуми), діти приймають вимушене положення (ортопное), легкі часто емфізематозно роздуті, про що свідчить бочкообразная форма грудної клітини, тимпанічнийперкуторний звук. Можлива підшкірна або медіастинальної емфізема. В результаті тривало існуючої дихальної недостатності і гіпоксії може розвинутися гіпоксична кома і наступити смерть.
Діагноз бронхіальної астми зазвичай не викликає труднощів через характерних анамнестичних даних (подібні напади в минулому, ефективність адреноміметиків і еуфіліну) і типовості клінічної картини.
Основними завданнями терапії на догоспітальному етапі є купірування нападу бронхіальної астми та виведення (або проведення заходів по виведенню) з астматичного стану. Тактика купірування нападу бронхіальної астми залежить від тяжкості нападу.
При легких нападах і астматичному синдромі використовують інгаляції адреноміметиків. У дітей старше 3 років для купірування нападу застосовуються дві інгаляційні дози патентованих селективних бета-адреноміметиків (алупент, астмопент, сальбутамол та ін.), А у дітей молодше двох років-примусова інгаляція цих же препаратів через маску за допомогою аерозольного інгалятора АІ-1 або ПАІ-10. При відсутності ефекту внутрішньом'язово вводять 0,1% -ний розчин адреналіну в дозі, що не перевищує 0,015 мг / кг.
При середньо-і важких приступах бронхіальної астми показано парентеральне введення селективних бета-адреноміметиків і еуфіліну; інгаляції зволоженого кисню.
Терапію починають з введення адреналіну в дозі 0,015 мг / кг, для пролонгування ефекту вводять 5% -ний розчин ефедрину гідрохлориду в дозі 0,5 мг / кг маси тіла внутрішньом'язово або внутрішньовенно.
Широко використовують внутрішньовенне введення сальбутамолу в разовій дозі 0,06 мг / кг в хвилину або фенотеролу (беротек) в дозі 0,01-0,03-0,06 мг / кг в хвилину, повторно ці препарати можна вводити через 3 ч.
Одночасно призначають 2,4% -ний розчин еуфіліну внутрішньовенно з розрахунку 2-3,5 мг / кг, еуфілін вводять в великому розведенні на фізіологічному розчині натрію хлориду (найбільш ефективно і безпечно вводити еуфілін крапельно зі швидкістю 15- 30 крапель в хвилину).
Невідкладні заходи при астматичному статусі:
• положення з піднесеним головним кінцем і дача зволоженого кисню - від 40 до 80% -ного через маску або носовий катетер;
• оцінка попередньої терапії (еуфіллін, адреномиметиками тривалої дії, їх дози, терміни останнього введення препаратів);
• інгаляції бета-2-адреноміметиків (сальбутамол, беротек, тербуталін), два вдиху дозованого аерозолю для дітей старше 3 років і примусова інгаляція цих же коштів через маску за допомогою аерозольного інгалятора, через 20-30 хв можливе повторення процедури. Частота пульсу при цьому не повинна перевищувати 180 200 ударів в хвилину. При досягненні чіткого ефекту від цієї процедури інгаляційної терапію продовжують через зростаючий часовий інтервал (30 хв - 3-6 ч);
• ін'єкції бета-2-адреноміметиків: тербуталин (арубендол, бриканил) підшкірно в дозі 0,005-0,01 мг / кг маси тіла (можливе повторне введення через 3-4 ч) або внутрішньовенно в дозі 0,002- 0,004 мг / кг протягом 10 хв; фенотерол (беротек) внутрішньовенно в дозі 0,002-0,004 мг / кг;
• сальбутамол (сальбутан) внутрішньовенно, 0,0015-0,004 мг / кг (максимальна доза до 001 мг / кг маси тіла протягом 10 хв);
• еуфілін в початковій дозі 6 мг / кг маси тіла внутрішньовенно (протягом 10 хв), в подальшому продовження внутрішньовенного введення еуфіліну в дозі 0,9-1,1 мг / кг на годину), початкову дозу знижують до 3 мг / кг. якщо пацієнт тривалий час приймав препарати еуфіліну;
• преднізолон в початковій дозі 2-5 (до 10) мг / кг маси тіла внутрішньовенно, потім по 1-2 мг / кг кожні 4-6 год, після поліпшення стану швидке зниження дози протягом декількох днів;
• при вираженому неспокої показана седативна терапія: фенобарбітал (5-10 мг / кг), хлоралгідрат (60-80 мг / кг) або діазепам (0,2-0,5 мг / кг);
• госпіталізація до відділень реанімації та інтенсивної терапії (транспортування машиною швидкої допомоги).
При подальшому погіршенні стану і відсутності реакції на проведену терапію показана штучна вентиляція легенів.
Показання до ШВЛ:
• значне ослаблення дихальних шумів;
• генералізований ціаноз;
• сомнолентность або втрата свідомості;
• м'язова гіпотонія;
• падіння артеріального тиску.
Невідкладна терапія при надмірному утворенні секрету і порушення його евакуації
Найчастіше дихальна недостатність, викликана надмірною освітою бронхіального секрету і порушенням його евакуації, спостерігається у дітей при хронічних пневмоніях, бронхоектазах, муковісцидозі.
Дихальна недостатність з'являється на тлі основного захворювання і проявляється вираженою задишкою і виникненням ціанозу.
Невідкладні заходи полягають в дачі зволоженого кисню або киснево-повітряних сумішей, проведенні заходів, спрямованих на розрідження мокроти (дача рясного теплого пиття, використання муколітиків).
При вираженій дихальній недостатності показана інтубація трахеї і санація трахеобронхіального дерева, госпіталізація хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.