Еволюція атопічний бронхіальної астми у дітей і значення в цьому гострої і хронічної інфекції
Ключові слова: бронхіальна астма, атопия, інфекційне вогнище
Найбільш актуальними проблемами алергології дитячого віку є таке поширене алергічне захворювання як бронхіальна астма, яка виникає в більшості випадків в дитячому віці і протікає хронічно з певною частотою, рецидивами. Початок і вся еволюція розвитку хвороби у дітей обумовлені специфічними рисами вікової реактивності, характером обмінних імунних процесів, ацидотический зрушеннями, порушеннями функцій нервової та ендокринної систем, зміною ферментативної активності.
У розвитку сенсибілізації у дітей значну роль відіграє характер харчування, генетичні і різні екзогенні фактори.
Цілеспрямоване вивчення сукупності впливів, що сприяють розвитку алергічної реактивності при атопічної бронхіальній астмі, дозволить виявити етіологічні і патологічні механізми даного захворювання і розробити ефективні методи профілактики та терапії.
Відома роль хронічної інфекції в розвитку інфекційно-алергічної форми бронхіальної астми. Є окремі повідомлення про зв'язок атопічний астми з вогнищами інфекції, хоча їх роль у розвитку даної патології вивчена далеко не повно [1-11].
Таблиця 1 . Вік хворих з атопічною формою бронхіальної астми
Серед обстежених дітей 247 (62,5%) - чоловічого, 148 (37,5%) - жіночої статі.
У нашу задачу входило вивчення ролі осередків хронічної інфекції у виникненні атопічний бронхіальної астми, їх впливу на перебіг захворювання та результати лікування. Під спостереженням знаходилися діти з атопічною формою бронхіальної астми, клінічний і етіологічний діагноз якої був поставлений на підставі алергологічного анамнезу, комплексного клінічного та алергологічного обстеження. Крім даних загальноклінічних досліджень, враховували дані рентгенографії придаткових порожнин носа і органів грудної клітини, висновок ЛОР фахівця з обов'язковим описом слизової оболонки носа, в програму досліджень входило вивчення функції зовнішнього дихання, поріг чутливості бронхів визначали ацетилхолінових або гістамінового тестом, для визначення прихованого бронхоспазму проводили бронхолитический тест, визначали кишковий дисбактеріоз і т.д.
Специфічна діагностика атопічний форми бронхіальної астми реалізувалася комплексом методів, спрямованих на виявлення алергену або групи алергенів, що викликали захворювання у конкретного хворого. Специфічне алергологічне обстеження здійснювали з різними видами неінфекційних (харчові, побутові, пилкові, епідермальні), при показаннях - лікарських та інших неінфекційних і бактеріальних алергенів. У обстежуваних дітей був зібраний детальний алергологічний анамнез. При зборі алергологічного анамнезу надавали великого значення деталям, які на перший погляд здаються не вартими уваги, наприклад, поява нападів ядухи в певних приміщеннях або місцевості, при контакті з деякими видами тварин, при вживанні в їжу певних продуктів і т.д. При наявності сезонності необхідно точне встановлення дати загострення для зіставлення цих даних з ботанічної картою цвітіння рослин відповідної географічної зони.
Детально зібраний алергологічний анамнез нерідко дозволяє виявити всю групу алергенів, відповідальних за виникнення захворювання.
Анамнез вважався позитивним в тих випадках, коли контакт з антигеном викликав загострення захворювання, а припинення його - ремісію захворювання.
Аналіз анамнестичних даних 395 хворих на атопічну бронхіальну астму, у яких виявлено позитивні шкірні тести з алергеном з домашнього пилу, показує, що в 321 (81,2%) випадку алергологічний анамнез був позитивний. При підвищеній чутливості до інших неінфекційних алергенів (алерген з дафнії, гамаруса, пера, бібліотечної пилу і т.д.) анамнез виявився позитивним у всіх випадках.
Припинення контакту з відповідними побутовими алергенами приводило до поліпшення стану хворого: з 395 хворих з алергією до домашнього пилу 119 були госпіталізовані, і в перші ж дні госпіталізації у 93 (78,15%) хворих протягом 1-2 днів припинилися напади задухи. У решти хворих (21,85%), незважаючи на введення великих доз антиастматичних коштів, поліпшення стану наставало поступово. У цих випадках ми думали про наявність полівалентної сенсибілізації організму дитини.
У одного хворого було відзначено повне припинення нападів ядухи при госпіталізації в травматологічному відділенні, де хворий антиастматичного лікування не отримував. Однак напади задухи поновилися відразу після повернення додому.
У наших дослідженнях ми використовували алергени російського виробництва (московський і Ставропольський НДІ вакцин і сироваток, казанський НДІ епідеміології та мікробіології). Крім цього, ми використовували алергени болгарського і польського виробництва.
Показанням для постановки шкірних проб з'явилися дані алергологічного анамнезу, що показали значення одного або декількох алергенів у виникненні захворювання. Для скаріфікаціонних проб ми користувалися алергенами, які містили 5000 і 1000 PNU. Одночасно ставилися 7-10 шкірних проб з різними алергенами. З метою скорочення кількості скарифікацію, деякі пилкові алергени застосовувалися у вигляді мікст-розчинів злакових, трав і дерев. При позитивний реакціях на суміші проводилося повторне тестування з кожним з компонентів суміші. При цьому ми враховували загальні принципи, встановлені практичної алергологією щодо цього методу [4-7].
При комплексному алергологічному обстеженні майже у всіх хворих була виявлена полівалентна сенсибілізація, однак не завжди вона служила причиною бронхіальної астми. Для визначення етіологічної значущості алергену в розвитку астми велике значення мають провокаційні проби. Особливо велика їх роль в діагностиці харчова астми, так як позитивні шкірні тести з харчовими алергенами можуть бути наслідком попереднього або супутнього аллергодерматоза. І тільки виникнення симптомів бронхоспазму в ході провокаційної проби з харчовим алергеном підтверджує його етіологічну роль.
При відповідних умовах алергічні реакції можуть спостерігатися у дитини незабаром після його народження. Виражені клінічні прояви харчової і лікарської алергії ми спостерігали у дітей на 2-му місяці життя. Проте у дітей раннього віку скаріфікаціонние проби зі специфічним алергеном неінфекційної природи іноді не дають типовою, як для більш старших і дорослих хворих, волдирная реакції з яскравою еритемою.
Багаторічний досвід дає підставу вважати, що ці, здавалося б, сумнівні шкірні реакції у дітей раннього віку при наявності відповідних анамнестичних і клінічних даних можуть вважатися показниками наявності алергії до даної речовини, бо скаріфікаціонние проби з алергенами неінфекційної природи володіють достатньою специфічністю. У дітей шкільного віку оцінка шкірних проб така ж, як у дорослих пацієнтів. Ступінь вираженості шкірних алергічних проб визначали лінійкою, запропонованої нами. Остання дозволяла клініцисту стандартизувати отримані результати [7].
У 231 больнoго вивчали спадковий анамнез, при зборі анамнезу уточнювали у кровних родичів пробанда наявність таких алергічних захворювань, як бронхіальна астма, алергічний риніт, поліноз, алергічний кон'юнктивіт, кропив'янка, набряк Квінке, екзема, алергія на ліки, харчова алергія, ревматизм і т.д . З цієї кількості хворих у 136 (58.87%) з атопічною бронхіальною астмою виявлена обтяжена алергологічна спадковість. У контрольній групі 132 здорових школяра шк. ім.Дж.Кіракосяна алергічний спадковий анамнез був позитивним в 17 (12.9%) випадках. З перенесених захворювань, що передували бронхіальній астмі, відзначені: ангіна, пневмонія, ГРВІ, бронхіт, фарингіт, тонзиліт, гайморит, ларинготрахеїт, аденоїдні вегетації, токсичні диспепсії, коклюш, вірусний гепатит, отит, сальмонельоз, несправжній круп, дизентерія, карієс і т. д.
У дітей атопічна бронхіальна астма поєднувалася з наступними алергічними патологіями: майже у всіх дітей спостерігали наявність алергічного риніту, ексудативний діатез (23), набряк Квінке та кропив'янка (7), алергічний дерматит (3), дитяча екзема (9), алергічний кон'юнктивіт (36 ), поствакцинальні алергічні реакції (6), лікарська алергія (11), харчова алергія (28), алергія на укус комахи (1), мігрень (1).
Значне місце серед хвороб, що передували астмі, займали простудні захворювання, які безпосередньо чи опосередковано впливали на активізацію вогнищ хронічної інфекції. Активізація останніх не могла не зіграти провідну роль в процесі алергічної перебудови дитячого організму. Найбільш часто зустрічається ГРВІ, тонзиліти, аденоїди і т.д. (Табл. 2 і 3). І, нарешті, відзначимо, що тип харчування дитини міг зіграти певну роль у розвитку бронхіальної астми. З обстежених дітей більше половини отримували штучне харчування і лише 67 дітей годувати груддю.
Таблиця 2. Характеристика осередків хронічної інфекції в залежності від тривалості перебігу бронхіальної астми у 395 дітей
Хронічний запальний процес у 395 дітей з атопічною бронхіальною астмою виявлений з наступною частотою: карієс у 264 (66,8%); риносинусит - 171 (43.3%); аденоїди - 104 (26,3%); хронічний тонзиліт - 144 (36,4%); хронічна пневмонія і бронхіт - 63 (15,9%); холецистит - 25 (6,3%); аскаридоз - 57 (14,4%).
У зв'язку з тим, що при клінічному обстеженні у багатьох хворих відзначалися позитивні симптоми, що говорять про процес в жовчному міхурі, поряд зі змінами функціональних проб печінки, за показаннями ми проводили дуоденальне зондування, при якому патологія жовчовивідних шляхів була виявлена у 25 (6,3 %) дітей у вигляді катарального холециститу і ангіохолецістіта у 5 і дискінезії жовчовивідних шляхів у 7. у 3 хворих, крім того, виявився лямбліоз. У більшості хворих протягом холециститу було латентним, і лише при ретельному цілеспрямованому расспросе вдавалося виявити скарги на болі в животі, які були незначними, через що батьки не надавали їм значення і до лікаря зазвичай не зверталися. Таким чином, патологія жовчовивідних шляхів була виявлена нами вперше у більшості спостережуваних дітей.
Як видно з табл. 2, частота виявлення вогнищ інфекції зростає в залежності від тривалості захворювання. При цьому відзначаються нашарування вогнищ інфекції в ЛОР органах (риносинусит, аденоїди, хронічний тонзиліт) і поява нових-в бронхолегеневої системі і жовчовивідних шляхах. Мабуть, їх формування сприяє ослаблення захисних сил організму, що спостерігається при атопічної бронхіальній астмі, і повторні захворювання ЛОР органів і органів дихання. Ці процеси, можливо, могли активізуватися під впливом і гострих інфекційних захворювань, які часто вже не диагносцируются іншими дослідниками.
На наш погляд, на початку і в розвиток атопічної форми бронхіальної астми відіграють роль і попередні атопічний бронхіальної астми гострі інфекційні захворювання. Нижче наводиться розподіл по частоті перенесених гострих інфекційних захворювань (табл. 3).
Таблиця 3. Частота перенесених гострих інфекційних захворювань у 395 хворих
гострі інфекційні
захворювання
Як видно з табл. 4, у дітей раннього та дошкільного віку не завжди спостерігалися патологічні зміни в ЛОР органах у вигляді риносинусита і аденоїда, а також карієсу, хронічного холециститу і аскаридозу, тоді як у більш старших дітей поряд з цією патологією частіше виявляється хронічний тонзиліт, запальний процес в желче -виводящіх шляхах, а також в легенях.
Сформовані вогнища хронічної інфекції надають несприятливий вплив на перебіг атопічної бронхіальної астми. Повторні захворювання органів дихання і загострення вогнищ хронічної інфекції знижують бар'єрну функцію слизових оболонок респіраторного тракту і полегшують процес сенсибілізації багатьма неінфекційними алергенами, що навіть обумовлюється їх полівалентність. Крім того, вогнища хронічної інфекції, мабуть, сприяють розвитку бактеріальної сенсибілізації в організмі, що ускладнює перебіг захворювання. Підтвердженням цього можуть служити наші клінічні і катамнестические спостереження протягом 1-5 років, які показали, що після санації вогнищ інфекції відзначається зниження рівня бактеріальної сенсибілізації (в динаміці спостерігалося негативний результат або зниження інтенсивності шкірних проб) і уражень загострень вогнищ хронічного запалення і бронхіальної астми . Однак при атопічної бронхіальній астмі лікувальний ефект від санації вогнищ хронічної інфекції буває неповним. Повний купірування нападів астми спостерігалося лише після етіотропної і патогенетичної терапії (роз'єднання з винним алергеном), специфічне лікування проходило без ускладнень, воно було найбільш ефективним у дітей, яким до цього проводилася санація вогнищ хронічної інфекції. У випадках, коли вогнища були санувати в повному обсязі, специфічне лікування нерідко переривалося через загострення процесу в цих осередках, що значно подовжувало терміни специфічної терапії і знижувало її ефективність.
Таким чином, у дітей, хворих на атопічну бронхіальну астму, часто виявляються вогнища хронічної інфекції, які нерідко помилково розцінюються педіатрами як ознака інфекційно-алергічної форми бронхіальної астми. У той же час у ряду хворих осередкове хронічне запалення має латентний перебіг і для виявлення вогнищ потрібне ретельне цілеспрямоване клінічне обстеження. Множинні осередки інфекції, особливо в бронхолегеневої системі, зумовлюючи більш важкий перебіг атопічної бронхіальної астми, можуть сприяти приєднанню бактеріальної сенсибілізації, що утрудняє проведення специфічної терапії. Виявлення і санація вогнищ хронічної інфекції у хворих на атопічну бронхіальну астму є необхідною умовою успішного специфічного лікування неінфекційними алергенами.
Підсумовуючи клінічну характеристику атопічний форми бронхіальної астми можна виділити наступні особливості: атопічна бронхіальна астма клінічно проявляється частіше серед дітей чоловічої статі; гострі інфекційні захворювання і хронічні інфекційні осередки є одним з основних факторів ризику при розвитку атопічної бронхіальної астми у дітей, так як вони передують астмі у великому відсотку спостережень; з попередніх і супутніх атопічний бронхіальної астми захворювань найбільш часто зустрічається карієс, хронічний тонзиліт, риносинусит, аденоїди та ін. Це свідчить про значну роль інфекційного вогнища в процесі алергічної перебудови дитячого організму і сенсибілізації до неінфекційних алергенів; атопічна бронхіальна астма досить часто поєднується з іншими аллергозами з переважанням алергічного риніту, алергічного кон'юнктивіту; діти з атопічною бронхіальною астмою в більшості своїй перебували або на змішаному, або на штучному вигодовуванні, що ще раз підтверджує значення раціонального харчування дітей раннього віку.