В даний час відомі сім вірусних гепатитів. Два з них - ГА і ГЕ - відносяться до кишкових інфекцій, а ГВ, ГС, ГD, ГG і TTV розглядаються як кров'яні інфекції, причому гепатит TTV має риси і кров'яної і кишкової інфекції. Вірусним гепатитам властива множинність механізмів передачі.
При гепатитах В, С, D, G, TTV діють як природні, так і штучний (артіфіціальной) механізми передачі.
До природним механізмам відносять статевий (ведучий), гемоконтактних (реалізується в умовах сімейної, побутовій та виробничій обстановки), вертикальний (зараження плода від матері під час внутрішньоутробного розвитку і зараження під час акту пологів). Разом з тим розвиток медицини, як це не парадоксально, сприяло формуванню нового - штучного - механізму передачі інфекції. Будь-яка инвазивная - діагностична або лікувальна - процедура таїть потенційну небезпеку зараження вірусними гепатитами, ВІЛ-інфекцією, цітомегалорвірусной інфекцією і рядом інших захворювань.
Не можна не висловити тривогу в зв'язку зі зростаючою агресією інвазивних втручань. За даними ВООЗ, близько 30% всіх інвазивних процедур необгрунтовані.
Варто окремо зупинитися на ендоскопічних дослідженнях. Бронхоскопії, цистоскопії, гастро-, дуодено, іріго- і колоноскопії залишаються "вузьким місцем" в медицині. При нестачі інструментів в ендоскопічних кабінетах лікувально-профілактичних установ і відсутності належної обережності, а іноді і знань у медичного персоналу спостерігаються грубі порушення в режимі знезараження. Так, наприклад, обробляти бронхоскоп потрібно не менше 45 хвилин. Тому, якщо в кабінеті ендоскопії є всього один бронхоскоп, в день може бути прийняте не більше 5 осіб. Уявіть собі, як же ненадійно обробляється бронхоскоп, якщо в день через кабінет проходить 10-15 пацієнтів!
Під час рейду, проведеного ЦГ СЕН р Москви, в ендоскопічних підрозділах ЛПУ столиці були виявлені серйозні порушення режиму очищення, дезінфекції та стерилізації ендоскопів та інструментів до них. У ряді установ інструменти до ендоскопів (біопсійного щипці, ін'єкційні голки та ін.) Взагалі не знезаражується. У переважній більшості ЛПУ ендоскопи для хірургічних втручань не наражалися стерилізації, а лише дезінфікувалися шляхом занурення в дезрозчини.
У більшості ЛПУ не проводився контроль за якістю передстерилізаційного очищення медичних інструментів. У ряді ендоскопічних операційних ендоскопи поміщаються в пароформалінові камери, що не можна визнати правильним, так як відсутні стандартні камери, немає стандартних режимів знезараження і, крім того, пари формальдегіду токсичні для персоналу.
Поширенню багатьох інфекцій, в тому числі вірусних гепатитів, сприяють інвазивні лікувальні процедури - ін'єкції лікарських препаратів, трансфузии, стоми, катетеризація, голковколювання і ін.
Доцільно зупинитися на гемотрансфузіях і використання імунобіологічних препаратів, отриманих з крові. У минулому особливу небезпеку становило введення крові та її дериватів (не випадковий старий термін "сироватковий гепатит"). Офіційна регламентація перевірки кожної порції крові на ГВ і ГС високочутливими методами лабораторної діагностики, незважаючи на колосальний масив джерел інфекції (в світі більше 500 млн. Носіїв, в Росії - 10 млн.), Звела до мінімуму небезпеку інфікування під час переливання крові двома цими інфекціями. Що стосується вірусів ГG і TTV, то тут ця небезпека зберігається.
Драматична ситуація склалася в стоматологічній службі. Не тільки екстракція зубів, але практично кожна маніпуляція в порожнині рота супроводжується порушенням цілісності слизової оболонки і появою крові. Далеко не весь інструментарій піддається знезараженню.
Ось дані, отримані в ЦГ СЕН р Москви. У столиці близько 850 установ стоматологічного профілю, більше половини з них - комерційні. В ході рейду було обстежено понад половини об'єктів. При цьому виявлені значні порушення режимів і умов знезараження стоматологічного інструментарію та виробів медичного призначення. Найбільш часті порушення:
- не налагоджена дезінфекція зубопротезних виробів і магістральних систем Слиновідсмоктувачі;
- спостерігаються грубі порушення предстерилизационной обробки;
- не проводиться передстерилізаційне очищення борів ендодонтологіческіх і ортопедичних інструментів;
- використовуються інструменти, які не пройшли стерилізації (бори, дриль-бори, кореневі голки, коронкоснімателі, диски);
- повторно використовуються одноразові ложки для зліпків;
- видалення зубів хірургами проводиться в нестерильних рукавичках;
- використовується нестерильний перев'язувальний матеріал.
Створюються, таким чином, умови, вельми сприятливі для зараження вірусними гепатитами та іншими інфекціями як пацієнтів, так і медичного персоналу. Зауважимо, що в США ВІЛ-інфікований стоматолог заразив, за одними даними - 4, за іншими даними - 7 пацієнтів.
Профілактика артіфіціальних заражень вірусними гепатитами включає:
- серйозну аргументованість інвазивних медичних втручань (без шкоди для пацієнтів їх кількість можна на третину скоротити)
- більш широке застосування інструментарію одноразового використання;
- розширення мережі ЦСО і посилення контролю за роботою ЦСО (в Москві тільки 60% ЛПУ мають ЦСО);
- впровадження нових високочутливих методів діагностики на станціях переливання крові;
- проведення трансфузій крові тільки по вітальним показаннями;
- впровадження в хірургічну практику сучасних, менш травматичних технологій (ендохірургія, лазерна хірургія та ін.);
- забезпечення жорсткого контролю за роботою ендоскопічних підрозділів ЛПУ;
- контроль за виробництвом імунобіологічних препаратів, що виготовляються з крові донорів.
1. Щодо захисту пацієнтів стаціонарів.
2. Щодо захисту пацієнтів поліклінік, амбулаторій та при наданні допомоги на дому.
3. Щодо захисту медичного персоналу (вакцинація проти ГВ, використання засобів індивідуального захисту: рукавичок, а при необхідності - екранів, очок).
Профілактика артіфіціальних заражень - реальний шлях зниження захворюваності вірусними гепатитами. І в попередженні артіфіціальних заражень пацієнтів велику роль відіграє середній медичний персонал.
Є.П. КОВАЛЬОВА, д.м.н. професор
Н.А. СЬОМІНА, д.м.н. професор ЦНІІЕ МОЗ РФ
І.А. Храпунова, С.І. МАТВЄЄВ, ЦГ СЕН р Москви