артеріовенозна фістула
Артеріовенозна фістула - патологічне сполучення між артерією і веною, по якому рухається кров, минаючи капілярну мережу. У нормі артеріовенозних фістул не існує.
Зазвичай кровотік в організмі направляється від серця по артеріях в капілярний русло, а потім збирається у вени і рухається назад в серце. При наявності артеріовенозної фістули кров з артеріального русла надходить відразу ж в венозний, минаючи капілярну мережу.
Фістули поділяють на вроджені (коли вони існують з народження) і придбані (наприклад, внаслідок травми судини). Вроджені фістули не є широко поширеним пороком розвитку.
Придбані фістули утворюються при травмі прилеглих один до одного артерії та вени (наприклад, при кульове або ножове поранення, травми, операції, пункційної біопсії органу). Фістула утворюється зазвичай негайно або протягом декількох годин після травми судин. В області формування фістули з'являється набряк тканин, так як кров. минаючи капілярну русло, надходить безпосередньо в м'які тканини.
Іноді фістула (з'єднання між артерій і веною) створюється штучним шляхом, наприклад, для проведення гемодіалізу. щоб уникнути неодноразової пункції судин при проведенні кожної процедури. Артеріовенозна фістула для проведення гемодіалізу зазвичай формується між судинами передпліччя. У той же час штучна фістула іноді може тромбуватися внаслідок утворення згустку крові в ній. Великі артеріовенозні фістули можуть вести до погіршення кровопостачання дистальніше фістули, збільшення серцебиття і перевантаження серця.
Нативная артериовенозная фістула (АВФ) створюється хірургічно шляхом зшивання артерії та вени. Це з'єднання називається анастомозом і на місці операції залишається рубець. Проходить 1-3 місяці поки АВФ не стане досить потужною, щоб пунктировать її товстими голками. Тому створювати фістулу бажано раніше до початку гемодіалізу.
Після того, як фістула зроблена, по вені починається потужний артеріальний кровотік, який починає розширювати фістульного вену і робити пружною її стінку. Це артеріалізація фістули, яку ми називаємо дозріванням АВФ. Приблизно через тиждень пацієнт може почати вправи, які допомагають дозріванню фістули. Це може бути стиснення гумового м'ячика або підняття легких вантажів (3,4).
Найбільш поширений тип нативной АВФ анастомоз між променевою артерією і головний веною. Зшивання виробляють на передпліччя між зап'ястям і ліктем. Це, так звана, радіоцефальная фістула (рис. 3).
Мал. 3. Приклади розташування АВФ.
Брахіоцефальних фістули створюють на плечі шляхом зшивання a. brachialis і v. cephalica. Якщо цю пару судин з якої-небудь причини використовувати не можна, для створення фістули можна брати інші судини:
Транспозиція v. basilica (глибока вена переміщається ближче до поверхні шкіри, щоб її було зручніше пунктировать)
Транспозиція однією з брахіального вен (плечову артерію близько супроводжують дві брахіального вени, що впадають в пахвову вену)
Перфорує вена в ліктьовий ямці Анастомозирует з плечової артерією (перфорує вена з'єднує глибокі і поверхневі вени)
Проксимальная променева артерія
Хоча АВФ є найкращим судинним доступом, не кожен хворий може його мати. Хірург повинен бути впевнений, що після накладення АВФ кровотік в кінцівки залишиться достатнім. Обрана вена повинна бути здоровою, прямий, досить товстою, щоб її можна було пунктировать товстими голками. Крім того, вена повинна бути досить протяжної, щоб можна було мати достатньо місць для пункції. Після накладення фістули серце пацієнта має бути здатним збільшити серцевий викид (кількість крові проходить через серце) на 10% або більше. Новий доступ є додатковим навантаженням на серце, так як артеріальна кров по фістули швидко повертається назад, замість того, щоб повільно проходити через тонкі судини і капіляри.
Існує ряд причин, за якими пацієнту не може бути накладена АВФ:
Відня пошкоджені внаслідок інфузії внутрішньовенних препаратів
Раніше перенесені операції на артеріях і венах
Атеросклероз: бляшки або воскоподібні холестерол блокують судини
Поганий стан артерій внаслідок захворювань периферичних судин або важкий запущений діабет
Єдина працююча артерія, що приносить кров до кисті
Пошкодження судин від внутрішньовенного введення наркотиків
Перед операцією необхідно скласти схему судин, щоб вибрати найкращі для АВФ. При накладенні АВФ ці судини маркують на шкірі. Шкірний розріз роблять над вибраними посудинами. Потім судини зшивають разом.
Існують чотири способи з'єднання артерій і вен для створення АВФ (рис. 4). Кожен спосіб має свої за і проти:
Мал. 4. Типи анастомозів.
Анастомоз бік в бік (бок артерії в бік вени). Це найперша методика, яку почали виконувати хірурги. Тако анастомоз нерідко викликає венозну гіпертензію. Внаслідок венозної гіпертензії рука буває кілька набряклою. Тому іноді хірурги, виконуючи анастомоз бік у бік, перев'язують один або кілька судин у напрямку до руки.
Анастомоз бік в кінець (бок артерії в кінець вени) вважають за краще багато хірургів, незважаючи на те, що зробити подібну операцію складніше. Цей метод дозволяє отримати хороший кровообіг і число ускладнень невелика.
Анастомоз кінець в бік (кінець артерії в бік вени) дає дещо менший кровотік, ніж анастомоз бік у бік.
Анастомоз кінець в кінець (кінець артерії в кінець вени) дає менший кровотік в доступі.
Після ушивання шкірного розрізу над фістули можна почути трель або муркотіння. Ви повинні вміти слухати цей свистячий шум над фістули за допомогою стетоскопа на всьому протязі фістульного вени. Шум повинен бути тривалий і низького тону. І трель і шум допомагають переконатися, що фістула працює.
ПЕРЕВАГИ І НЕДОЛІКИ фістули
АВФ є золотим стандартом для судинного доступу. Як правило, фістула працює довше інших доступів і має менше ускладнень, включаючи інфекцію. Для створення АВФ використовують власні судини хворого. Якщо можливо, завжди треба накладати фістулу.
Основним недоліком фістули є тривалий період її дозрівання: 4-6 тижнів або більше. Деякі фістули взагалі не дозрівають. Проблему називають ранній або первинною недостатністю (5,6). Фістула може не дозрівати з наступних причин:
Анастомоз занадто малий і в фістулу надходить недостатній потік крові.
Між анастомозом і входом в фістулу утворився стеноз.
Бічні вени, що відходять від фістульного вени, знижують тиск крові в фістули і вона не артеріалізуется.
Обраний хірургом посудину для створення фістули занадто малий (<2 мм).
Передопераційна розмітка судин допомагає хірургу вибрати відповідну посудину для створення фістули.
ОЦІНКА ЗРІЛОСТІ фістули
Нового техніку зазвичай не довіряють пункцію нової фістули (1). Але ви повинні вміти оцінити стан фістули перед гемодіалізом. Для цього вам треба:
Оглянути фістулу на предмет ознак запалення - почервоніння, виділення або утворення абсцесу.
Подивитися, як заживає область хірургічного розрізу.
Визначити наявність трелі - вона повинна бути постійною як муркотіння або вібрація, але не сильна пульсація.
Обмацати діаметр судини - він повинен стати більше відразу після операції і зростання повинен бути помітний протягом 2 тижнів.
Прослухати шум - тон повинен бути низьким і звуки повинні слідувати один за іншим без перерви.
Через тиждень наклади турнікет і прощупай напруга фістульного вени. Це показує, що посудина стає потужнішим і товщі.