ГУОЗ Покровська лікарня; Лабораторія клінічної та експериментальної кардіології Інституту фізіології ім. І. П. Павлова РАН, Харків
Резюме. Початковий стан коронарного кровотоку і скорочувальної здатності міокарда лівого шлуночка впливає на результати функціональних проб після прямої реваскуляризації міокарда у хворих з важким многососудістим ураженням міокарда та артеріальною гіпертензією. Загальне зниження коронарного резерву у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) з високими ступенями обструкції коронарних артерій більш виражено у хворих з гіпертрофією міокарда, що може призводити до зниження його функціональних властивостей до і після прямої реваскуляризації міокарда. Деякі показники навантажувальних проб, зокрема приріст подвійного твори, може побічно вказувати на зниження коронарного резерву у хворих на ІХС та артеріальною гіпертензією і мати прогностичне значення.
Ключові слова: реваскуляризація міокарда, подвійне твір, гіпертрофія міокарда, коронарний резерв, ішемічна хвороба серця.
Coronary reserve and myocardial contractility before and after direct myocardial revascularization
Ye.I. Arkhipova, S.K. Churina
Операція прямої реваскуляризації міокарда є методом вибору в лікуванні важких, неухильно прогресуючих форм ішемічної хвороби серця (ІХС), резистентних до медикаментозної терапії, особливо при многососудистом ураженні міокарда [1-3]. Відомо, що виживаність хворих після операції у високій мірі корелює з вихідним станом скорочувальної функції міокарда і тяжкістю ураження коронарних судин [4]. Однак незважаючи на високу ефективність операції прямої реваскуляризації міокарда, а також її сприятливий вплив на клінічний стан хворих і показники гемодинаміки, все ж однією з причин повторних госпіталізацій залишаються повернення симптомів стенокардії і розвиток серцевої недостатності. Недостатньо вивчені особливості коронарного кровообігу і скорочувальної здатності міокарда у хворих з важким многососудістим ураженням коронарного русла, особливо в поєднанні з наявністю у таких хворих артеріальної гіпертензії (АГ). Зокрема, залишаються неясними причини різної ефективності операції прямої реваскуляризації міокарда у хворих з однаковим ступенем ураження коронарного русла.
Метою даного дослідження є вивчення особливостей перебігу захворювання у хворих з важкими формами хронічної ІХС в поєднанні з АГ до і після прямої реваскуляризації міокарда і виявлення найбільш значущих клініко-інструментальних критеріїв, що мають прогностичне значення.
Результати дослідження
Як видно з оцінки результатів динаміки основних показників велоергометрії до і після АКШ, представлених в табл. 1, у всіх хворих, які зазнали оперативного лікування, збільшилася переносимість фізичних навантажень. Напади стенокардії розвивалися лише при високих рівнях навантажень і відповідали стенокардії I ФК. У всіх хворих з негативним стрес-тестом після АКШ напади стенокардії після прямої реваскуляризації міокарда не поновлювалися.
Початково, до проведення операції прямої реваскуляризації міокарда велоергометріческая проба у всіх випадках була позитивною. Після операції толерантність до фізичних навантажень у хворих досліджуваних груп в середньому зросла (див. Табл. 1).
Приріст систолічного артеріального тиску (АТ) під час навантажувальних проб початково достовірно відрізнявся у хворих досліджуваних груп і був вище у хворих з негативним стрес-тестом після АКШ. Показники потужності і тривалості навантажувальних проб виросли у хворих обох груп після операції прямої реваскуляризації міокарда. Однак обидва ці показники були достовірно вище у хворих групи А. Найбільш значущі вихідні відмінності були виявлені при розрахунку показника приросту подвійного твори - D ДП (різниця ДП в спокої і на піку навантаження, виражена в%). У хворих групи А (негативний стрес-тест після АКШ) цей показник був достовірно вище і становив 147,3 ± 7,3%, в той час як у хворих групи Б - 107,1 ± 5,9% (p<0,05). После операции D ДП возрос в обеих группах больных (см. рисунок): у больных группы А этот показатель составил 154,1±7,3% ( D – 4%), а у больных группы Б – 139,7±7% ( D – 29%; p<0,05).
У всіх хворих, включених в дане дослідження, за результатами коронарографії були виявлені гемодинамічно значущі стенози 2-3-х і більше коронарних артерій. У 11 (12,5%) хворих виявлені стенози основного стовбура: 6 (6,8%) з цих хворих увійшли до групи А (негативний стрес-тест після АКШ), 5 (5,6%) з них - у групу Б (позитивний стрес-тест після АКШ). Ступінь ураження коронарних артерій до операції прямої реваскуляризації міокарда у хворих досліджуваних груп представлена в табл. 2.
Як видно з табл. 2, достовірних відмінностей за ступенем стенозування коронарних судин між групами виявити не вдалося.
У хворих групи А фракція вигнання за результатами вентрикулографии була зниженою і становила 0,57 ± 0,01, а у хворих групи Б - 0,55 ± 0,01 при нормі 0,64 (p> 0,05). Швидкість підйому тиску в порожнині лівого шлуночка була достовірно вище у хворих з негативним навантажувальним тестом після АКШ - 1929,2 ± 91 мм рт. ст. / с, в той час як у хворих з позитивним стрес-тестом цей показник составлял1571 ± 103,6 мм рт. ст. / с (p<0,05). Другой значимый показатель состояния сократительной способности миокарда левого желудочка – работа изгнания – был достоверно выше у больных группы А и составлял 1,23±0,03 Дж, а у больных с “ишемическим” нагрузочным тестом после АКШ – 1,05±0,06 Дж (p<0,05).
За даними ЕхоКГ-дослідження до операції АКШ розміри камер серця достовірно не розрізнялися в підгрупах хворих на ІХС. У хворих з зберігається депресією сегмента ST при навантажувальні тести після АКШ (група Б) товщина міжшлуночкової перегородки перевищувала нормальні величини і була достовірно більше (1,3 ± 0,07 см), ніж у хворих групи А (з негативним стрес-тестом після АКШ ) - 1,04 ± 0,07 см (p<0,05). В группе А исходно до операции величина фракции выброса была несколько выше по сравнению с больными группы Б и составляла 61,5±1,7 и 58,2±1,3%, соответственно (p>0,05). Після прямої реваскуляризації міокарда звичайно-диастолические розміри лівого шлуночка достовірно зменшилися, а також зросли фракція викиду і фракція укорочення в обох групах хворих (табл. 3).
Таблиця 1. Результати велоергометрії у хворих на ІХС до і після АКШ
Примітка. * - достовірність відмінностей між групами хворих (p<0,05). ДЛЖд – диаметр левого желудочка в диастолу, ФВ – фракция выброса, ФУ – фракция укорочения.
Показник D ДП до і після прямої реваскуляризації міокарда.
А - група хворих з негативним стрес-тестом після АКШ;
Б - група хворих з позитивним стрес-тестом після АКШ;
1 - величина приросту подвійного твори до АКШ;
2 - величина приросту подвійного твори після АКШ.
Як видно з табл. 3, найбільший приріст фракції викиду після реваскуляризації міокарда був відзначений у найбільш важких хворих з зберігається позитивним стрес-тестом після АКШ.
Обговорення результатів
Отримані результати свідчать про безсумнівному вплив операції АКШ на стан хворих - наголошується закономірна зворотна динаміка больового синдрому, збільшення толерантності до фізичного навантаження, покращилися показники скоротливої здатності міокарда [5-9]. Початково хворі досліджуваних груп не розрізнялися достовірно по тяжкості клінічного перебігу захворювання, порушення функції міокарда, а також ступеня ураження коронарних судин. Частота випадків АГ була вище в групі хворих з позитивним стрес-тестом після АКШ, а також частіше відзначалися ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. У той же час результати реваскуляризації в цій однорідної групі хворих були різними. Відомо, що однією з можливих причин рецидиву стенокардії після АКШ є неповна реваскуляризація міокарда, хвороба аутовенозного трансплантатів [6, 10]. У зв'язку з тим що повторне ангіографічне дослідження після АКШ цим хворим не проводилося, ми не можемо з упевненістю відкинути ці передбачувані причини рецидиву стенокардії.
Мабуть, збільшення толерантності до фізичного навантаження після АКШ у хворих обох груп обумовлено оптимізацією коронарного кровотоку, поліпшенням метаболізму міокарда на тлі його реваскуляризації, а також відновленням перфузії життєздатних ділянок міокарда [11-13]. Наявність вихідної гіпертрофії міокарда у хворих з зберігається позитивним стрес-тестом після АКШ, ймовірно, сприяє зниженню скорочувальної здатності субендокардіальних шарів міокарда, яке реєструється протягом досить тривалого часу після реваскуляризації у цих хворих [14]. Загальне зниження коронарного резерву у хворих на ІХС з високими ступенями обструкції коронарних судин більш виражено у хворих з гіпертрофією міокарда, що призводить до зниження його функціональних властивостей [15, 16].
Вихідний приріст систолічного артеріального тиску був достовірно вище у хворих з негативним навантажувальним тестом після АКШ (група А), що свідчить про зниження у цих хворих миотропного резерву міокарда [17]. Однак ступінь приросту систолічного артеріального тиску після операції була вищою у хворих з сохранявшимся позитивним стрес-тестом після АКШ, що може побічно вказувати на поліпшення скорочувальної функції міокарда. Найбільш істотні відмінності між двома групами хворих при стрес-тестах були отримані при розрахунку D ДП. У хворих групи Б цей показник від початку до операції був достовірно нижче, ніж у хворих з негативним стрес-тестом після АКШ. За даними літератури, D ДП може мати самостійне прогностичне значення щодо розвитку ускладнень і повторних серцево-судинних катастроф [18]. Оскільки достовірних відмінностей за ступенем ураження основних коронарних артерій у хворих досліджуваних груп виявлено не було, можна припускати наявність більш вираженого зниження перфузії міокарда у хворих групи Б (можливо, за рахунок залучення в процес більш дрібних коронарних артерій). Ймовірно, зниження скорочувальної функції субендокардіальних шарів міокарда після відновлення кровотоку у хворих з гіпертрофією лівого шлуночка і початково зниженим коронарним резервом впливали у цих хворих на результати навантажувальних тестів і після реваскуляризації міокарда [14, 19].
Початково показники функції міокарда лівого шлуночка, за даними вентрикулографії, були краще у хворих з негативним стрес-тестом після АКШ, що, ймовірно, призвело до нормалізації результатів навантажувального тесту після АКШ, так як збільшення толерантності до фізичного навантаження при навантажувальних пробах у хворих з дисфункцією лівого шлуночка корелює з величиною площі життєздатного міокарда [11].
висновки
1. Початковий стан коронарного резерву і скорочувальної здатності міокарда у хворих на ІХС має суттєвий вплив на результати функціональних проб до і після реваскуляризації.
2. Наявність АГ робить негативний вплив на показники навантажувальних тестів і результати реваскуляризації міокарда у хворих з важким перебігом ІХС.
3. Показник ўДП побічно відображає стан коронарного і скорочувального резерву у хворих на ІХС та АГ.