Антисекреторні препарати займають одне з основних місць в лікуванні виразкової хвороби. До них відносяться периферичні М-холінолітики, блокатори Н2-рецепторів, інгібітори протонної помпи.
Щоб зрозуміти механізм дії антисекреторних препаратів, необхідно знати, як працює париетальная клітина.
Парієтальних клітинах являє собою поляризовану структуру, на базо-латеральної мембрані якої є ціла група рецепторів, що забезпечує наступні метаболічні зміни в клітині під впливом молекули ацетилхоліну, гастрину, гістаміну або за рахунок проникнення в клітину іонів кальцію. Стимуляція рецепторних молекул базо-латеральної мембрани за допомогою сигнальних позаклітинних молекул закінчується, в кінцевому рахунку, продукцією іона водню і остаточним функціональним відповіддю - секрецією соляної кислоти.
Усередині парієтальної клітини події мають декілька рівнів: ацетилхолін і гастрин стимулюють утворення цілої групи вторинних сигнальних молекул (інозитол-3-фосфат, диацилглицерол, кальцій), а гістамін діє через молекулу циклічного аденозинмонофосфату. Продукція кислоти здійснюється протонної помпою - Н +, К + АТФази. Це енергозалежний (АТФ-залежний) іонний насос, який переносить іон водню в просвіт шлункової залози, а іон калію - в парієтальних клітинах. Молекули Н +, К + -АТФази в клітинах, які знаходяться в несекретірующая стані, дифузно розподілені в цитоплазмі. У процесі підготовки до секреції молекули Н + -, К + -АТФази переміщаються на поверхню секреторних канальців, вбудовуються в мембрани секреторних канальців і починають переносити іон водню з клітини в просвіт залози, а іон калію - у нутріклеточное простір за рахунок енергії АТФ.
Периферичні М-холінолітики при лікуванні виразкової хвороби
Периферичні М-холінолітики, як неселективні (атропіну сульфат, метацин, платифілін гідротартрат), так і селективні (пірензепін, гастроцепін), тривалий час використовувалися для лікування кислотозалежних захворювань, в останні роки відходять на задній план. Їх антісекреторний ефект невеликий, дія нетривало і нерідко вони, особливо неселективні холінолітики, викликають побічні реакції (сухість у роті, тахікардію, запор, порушення сечовипускання, підвищення внутрішньоочного тиску та ін.).
Блокатори Н2-рецепторів при лікуванні виразкової хвороби
Більш потужним антисекреторним дію мають блокатори Н2-рецепторів. Їх використовують при лікуванні виразкової хвороби понад 20 років, вони досить добре вивчені. Їх застосування суттєво вплинуло на перебіг виразкової хвороби: збільшився відсоток рубцювання виразок, скоротилися терміни лікування, зменшилася кількість оперативних втручань з приводу виразкової хвороби та її ускладнень. До теперішнього часу запропоновано вже кілька поколінь блокаторів Н2-рецепторів гістаміну:
Блокатор Н2-рецепторів першого покоління циметидин має виражену антисекреторним дією, але воно недовго (4-5 ч), тому для підтримки терапевтичної концентрації в крові потрібні чотириразовий прийом препарату і висока добова доза - 0,8-1 м Поряд з цим циметидин часто викликає побічні ефекти. Він володіє антиандрогенною дією за рахунок придушення вироблення гонадотропіну і підвищення рівня пролактину, що призводить до гінекомастії та імпотенції; може викликати ураження печінки, нирок. Крім того, блокуючи систему цитохрому Р450 в печінці, циметидин змінює метаболізм багатьох лікарських препаратів (теофіліну, b-адреноблокаторів, діазепаму і ін.), Що ускладнює лікування супутніх захворювань. Спостерігаються й інші побічні ефекти: алергічні реакції, диспепсичні явища, ураження центральної нервової системи, цитопения і т. Д. Велика кількість побічних реакцій циметидина і інших препаратів цього ряду обмежує їх застосування, і в даний час вони практично не використовуються.
Блокатори Н2-рецепторів наступних поколінь (ранітидин, фамотидин) відрізняються від циметидина більшою тривалістю антисекреторної дії (до 12 год) і значно меншою частотою побічних реакцій. Вони не володіють антиандрогенним і гепатотоксическим дією, не підвищують рівень креатиніну в плазмі, не вступають у взаємодію з системою цитохрому Р450 в печінці. Ранітидин призначають однократно на ніч в добовій дозі 300 мг або по 150 мг 2 рази на день, фамотидин - одноразово в дозі 40 мг на ніч або по 20 мг 2 рази на день.
Як показали дослідження останніх років, блокатори Н2-рецепто-рів володіють не тільки антисекреторним, але і цітопротекторним дією. Під їх впливом збільшується слизеобразование і секреція бікарбонатів, поліпшується мікроциркуляція в слизовій оболонці шлунка; збільшується синтез ДНК в клітинах, завдяки чому стимулюються репаративні процеси. Лікування блокаторами Н2-рецепторів має бути достатньо тривалим з поступовим зниженням дози препарату для виключення синдрому відміни, який проявляється різким підвищенням шлункового кіслотовиделенія і раннім рецидивом виразкової хвороби.
При невідкладних станах (кровотеча з верхніх відділів травного тракту, профілактика ерозивно-виразкових гастродуоденальних кровотеч після великих оперативних втручань, тяжких травм, поранень, опіків) блокатори Н2-рецепторів можна вводити парентерально. Фамотидин для парентерального введення, що випускається під назвою квамател, при внутрішньовенному введенні 20 мг підвищує інтрагастральний рН до 7,0, т. Е. Досягається нейтральний рівень, необхідний для зупинки кровотечі і профілактики повторних геморагії. Після зупинки кровотечі можна продовжити прийом кваматела в таблетках по 20 мг 2 рази на день.
Блокатори Н2-рецепторів, синтезовані пізніше, - нізатідін, роксатідін - великих переваг не мають.
Інгібітори протонної помпи при лікуванні виразкової хвороби
Інгібітори протонної помпи, представниками яких є омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол і езомепразол надають високоселективне гальмівний вплив на кислотоутворюючої функції шлунка. Інгібітори протонної помпи діють не на рецепторний апарат парієтальної клітини, а на внутрішньоклітинний фермент Н + -, К + -АТФази, блокуючи роботу протонної помпи і, отже, продукцію соляної кислоти.
За антисекреторного інгібітори протонної помпи перевершують блокатори Н2-рецепторів. Дозування найбільш широко використовуваного блокатора протонної помпи омепразолу - по 20 мг 2 рази на добу або 40 мг у вечірні години. Омепразол сприяє швидкому рубцюванню виразки: вже через 2 тижні. лікування досягається рубцювання дуоденальних виразок у 60% хворих, через 4 тижні. - у 93%; при виразці шлунка її рубцювання через 4 тижні. відзначено у 73% хворих, через 8 тижнів. - у 91%. Побічні дії препарату при звичайних терміни застосування (3 4 тижнів.) Зустрічаються рідко, можуть з'являтися диспепсичні розлади, головний біль, алергічні реакції. В даний час в Росії з'явився омепразол (лосек) для парентерального введення, що забезпечує швидке зниження внутрішньошлункової секреції, яке підтримується протягом 24 годин.
Застосування нових блокаторів протонного насоса (парієт, нексиум) дозволяє домагатися більш швидкого і стійкого антисекреторного в порівнянні з омепразолом. Експериментальні та клінічні випробування встановили, що в 1-й день лікування показники внутрішньошлункового рН і тривалість часу, протягом якого рН в шлунку утримувався вище 3,0 були достовірно вище, ніж при прийомі омепразолу. Завдяки цьому вже в перший день прийому зменшуються або повністю зникають такі клінічні прояви захворювання, як печія, больовий синдром.
Блокатори рецепторів гастрину при лікуванні виразкової хвороби
Ведуться пошуки блокаторів рецепторів гастрину. Запропоновані препарати цієї групи (проглумід, що стоять перед міліцією) при клінічних випробуваннях виявилися малоефективними і не знайшли широкого застосування.
Блокатори кальцієвих каналів при лікуванні виразкової хвороби
Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ніфедипін) самостійного значення в лікуванні гастродуоденальних виразок не мають, але завдяки їх помірного антисекреторні дію можуть бути використані при поєднанні виразкової хвороби з ішемічною хворобою серця і / або на гіпертонічну хворобу.
"Антисекреторні препарати при лікуванні виразкової хвороби" та інші статті з розділу Захворювання шлунка і 12-палої кишки