Через переоцінку можливостей антибіотиків в лікуванні гнійних захворювань можна пропустити момент, коли необхідно приступити до більш раціонального первинного або додаткового оперативного втручання. Успіх лікування гнійно-запальних захворювань визначається раціональним підходом до кожного хворого, вивченням особливостей і властивостей збудника або їх асоціацій. Застосування антибіотиків не замінює хірургічного втручання, а лише доповнює його.
Антибактеріальну терапію проводять з урахуванням стану хворого, властивостей збудника або їх асоціацій. Антибіотики підбирають з урахуванням їх тропности до органів і тканин і можливості їх взаємодії між собою при комбінованому використанні.
Класичні принципи раціональної антибіотикотерапії
Ці принципи полягають у наступному:
• збудник повинен бути чутливим до антибіотика;
• в осередку інфекційного запалення повинна бути створена терапевтична концентрація препарату;
• комбінація антибіотиків бактерицидної і бактеріостатичної дії недопустима;
• не можна спільно використовувати антибіотики з подібними побічними ефектами.
Знання чутливості мікроорганізму необхідно для правильного застосування антибіотика, а для прогнозування клінічного ефекту необхідно враховувати його ймовірну концентрацію у вогнищі інфекції і результати застосування препарату для лікування конкретної інфекції.
У практиці гнійної хірургії антибактеріальну терапію починають найчастіше з емпіричного підбору препаратів.
Сформовані уявлення про етіологію бактеріальних інфекцій при різних формах і локалізації процесу і основні характеристики антибіотиків є основою для проведення емпіричної (в тому числі комбінованої) антимікробної терапії до виділення збудника.
В торакальної хірургії гнійно-деструктивні захворювання легень розвиваються частіше на тлі пневмонії, після проведеної амбулаторно або в стаціонарі тривалої антибіотикотерапії. Менше часу проходить до надходження в стаціонар при аспіраційних абсцесах легені, гангрени легкого. У дітей і хворих працездатного віку, коли збудниками пневмонії частіше є стафілококи, а антибіотикотерапія раніше не проводилася, лікування починають з цефалоспоринів (цефазолін, цефомандол) в комбінації з гентаміцином, так як повністю не можна виключити участь в запальному деструктивному процесі грамнегативної флори.
Ванкоміцин призначають відразу при тривалих деструктивних пневмоніях. При попередньої антибактеріальної терапії із застосуванням цефалоспоринів першого і другого генерацій показаний ванкоміцин в комбінації з цефалоспоринами третьої генерації (клафоран, цефтриаксон) або цефалоспоринів другої генерації з гентаміцином. У людей похилого віку, ослаблених хворих, у хворих на хронічний алкоголізм, коли збудниками пневмонії частіше є клебсієли, емпіричну терапію починають з цефалоспоринів третього покоління або коамоксіцілліна.
Мікробна флора при абсцес легені, емпіємі плеври, гнійному медіастиніті змішана, часто включає в себе анаеробні мікроорганізми. Емпіричну терапію в подібних випадках починають з комбінації цефалоспоринів другого покоління, аміноглікозидів і метроджіл або комбінації амоксициліну з клавулановою кислотою, аміноглікозидів і метроджіл або диоксидина. Подібна комбінація забезпечує широкий спектр антибактеріальної дії при досить високій чутливості мікрофлори.
Успіх загальної антибактеріальної терапії абсцесів легкого, пиопневмоторакса, емпієми плеври можливий лише при адекватному дренуванні і санації гнійних вогнищ. При деструкції в легкому виконують санаційні бронхоскопії, транспаріетальние пункції і дренування абсцесу, а при гангрени легкого - торакоабсцессотомію і некректомія. При емпіємі плеври роблять плевральні пункції, аспирационное дренування. При гнійному медіастиніті показана екстрена операція і дренування гнійного вогнища в середостінні.
Важкий стан хворих з абсцесами, гангреною легені, емпієма плеври, піопневмотораксом, гнійним медіастиніту і з вираженим синдромом системної запальної відповіді, сепсис, коли збудники та їх чутливість до антибіотиків невідомі, емпіричну антибактеріальну терапію починають відразу з препаратів резерву. Проведення антибактеріальної терапії за класичним принципом: антибіотики першого ряду - антибіотики другого ряду - антибіотики резерву в подібних випадках вкрай ризиковано.
Неадекватна терапія при загрозі сепсису або при розвиненому сепсисі протягом доби створює небезпеку для життя хворого. В комбінацію антибактеріальних препаратів в торакальної гнійної хірургії потрібно включати препарати широкого спектра дії в поєднанні з препаратами проти анаеробної флори (метроджіл, диоксидин, кліндоміцін).
Збудники пневмонії різноманітні, але серед основних (найбільш частих) поряд зі стафілококами, пневмококком зустрічається гемофільна паличка. Це необхідно враховувати при лікуванні пневмоній. Мікроорганізми роду Haemophilus часто продукують бета-лактамази, які руйнують пеніцилін, ампіцилін, цефалоспорини першого покоління. Це особливо важливо при хронічному рецидивуючому перебігу хвороби. Найбільш ефективні в подібних випадках цефалоспорини другого покоління або комбінації ампіциліну (амоксициліну) з клавулоновоі кислотою, сульбактамом. Останні пригнічують бета-лактамази.
У літніх, ослаблених хворих пневмонії можуть бути викликані клебсієлами (за старою термінологією - пневмонії, викликані паличкою Фридлендера). Подібні пневмонії часто супроводжуються деструкцією легень, К. pneumoniae може бути причиною сепсису і стійка до цефалоспоринів першого покоління. Антибактеріальний ефект вдається отримати при лікуванні клебсіельной пневмонії цефалоспоринами другого покоління або ампіциліном з клавулоновою кислотою. При тривалих хронічних процесах К. pneumoniae резистентна до всіх цефалоспоринів.
Підвищення активності проти внутрішньоклітинно розташованих збудників (мікоплазми, хламідії) властиво комбінаціям линкомицин + тетрациклін (доксициклін, метациклин); тетрациклін + амікацин + кліндоміцін; тетрациклін + фузидин + еритроміцин.
Для придушення синтезу бета-лактамаз, що продукуються пеніцілліноустойчівимі штамами, і підвищення активності препаратів пропонують комбінації: АУГМЕНТИН, клафоран або цефазолін + клавулоновою кислота; тиенам, ципрофлоксацин або офлоксацин + лінкоміцин.
Абдомінальна інфекція має полімікробні етіологію, супроводжується великою бактеріальної обсемененностью і резистентністю і швидкою зміною збудника. Це визначає складності антибактеріальної терапії, яку починають, як правило, емпірично. Лікування повинно починатися якомога раніше з урахуванням передбачуваного збудника і його властивостей. Показанням до антибактеріальної терапії служать обмежений і поширений перитоніт, локалізовані форми гнійної інфекції (деструктивний апендицит, гнійний гангренозний холецистит, гнійний холангіт, панкреонекроз, перфорація шлунка і кишечника, екстраабдомінальні ускладнення - пневмонія, уроінфекція і ін.).
При емпіричної терапії слід враховувати полімікробний складу флори (ентеробактерії, в тому числі Е. coli, анаеробні збудники - бактероїди, головним чином В. Fragilis), можлива як монотерапія, так і комбінована терапія. Показанням до комбінованої терапії служать поширений перитоніт, абдомінальний сепсис, септичний шок, екстраабдомінальні вогнища інфекції, полірезистентна мікробна флора, імунодефіцитні стани.
Монотерапія має ряд переваг - зменшення ризику антагонізму препаратів і токсичного впливу на ті чи інші органи. Монотерапію в абдомінальній хірургії можна забезпечити лише при використанні нових антибактеріальних препаратів широкого спектра дії - цефалоспоринів другого покоління - цефаперазон (сульбактаму), Карбопенеми - меранема, іміпенему, пиперациллина / тазабактама.
Для комбінованої терапії застосовують аміноглікозид + кліндаміцин; аміноглікозид + лінкоміцин; аміноглікозиди + цефалоспорини першого, другого покоління; аміноглікозид + піперацилін або азлоцилін. Комбінацію аміноглікозидів з цефалоспоринів першого, другого поколінь і лінкоміцином доповнюють антианаеробними препаратами (метроджіл, клион). Недоліки аміноглікозидів складаються в низькій здатності проникати в запалені тканини і низьку активність в кислому середовищі в зоні запалення.
Представляють інтерес деякі варіанти антибіотикотерапії при локалізованої формі гнійних захворювань органів черевної порожнини. Так, при деструктивному апендициті використовують цефалоспорини другого-третього покоління (цефуроксим, цефотаксим або цефтриаксон + метронідазол аміноглікозиди метронідазол; амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, цефоперазон / сульбактам).
При деструктивному холециститі, гнійному холангіті застосовують цефалоспорини другого-третього поколінь + метроджіл, цефаперазон / сульбактам; фторхінолони (ципрофлоксацин + офлоксацин + метронідазол).
При бактеріальному абсцесі печінки показані цефалоспорини третього покоління (цефаперазон, цефтриаксон, цефабаксім в поєднанні з метроджілом), цефаперазон / сульбактам, амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, фторхінолони (діпрофлоксацін, офлоксацин + метроджіл).
При панкреонекроз, гнійний панкреатит ефективні карбапенеми (Мерані), цефалоспорини третього покоління + метронідазол, цефаперазін (сульбактам, фторхінолони + метроджіл).
Антибактеріальні препарати в процесі лікування змінюють, якщо бактеріологічне дослідження показало неадекватність емпіричної терапії. При виявленні флори, чутливої до призначених антибіотиків, слід продовжувати застосовується антибактеріальну терапію.
Відсутність клінічного ефекту терапії протягом 4 днів за умови радикального хірургічного втручання і адекватного дренування, а також повторні хірургічні втручання служать показанням до зміни режиму антибіотикотерапії.
Клінічні критерії ефективності антибактеріальної терапії:
• зниження температури тіла до нормальних або субнормальний цифр на протязі не менше 2 діб;
• зворотний розвиток ознак системної запальної реакції (нормалізація лейкоцитарної формули, усунення лейкоцитозу, зниження тахікардії);
• дозвіл екстраабдомінальний інфекційних ускладнень - пневмонії, уроінфекціі, нагноєння рани.
Ризик дисбактеріозу, в тому числі грибкової інфекції при масивної антибактеріальної терапії, зберігається завжди. Показаннями до призначення протигрибкових препаратів служать поліорганна недостатність, перфорації кишечника, неспроможність анастомозів після операцій на органах черевної порожнини, імунодефіцитний стан, тривала (більше 7 діб) ШВЛ.
Успіх емпіричної антибіотикотерапії:
• передбачуваний збудник або комбінація збудників в залежності від локалізації і характеру патологічного процесу і клінічних проявів хвороби;
• передбачувана чутливість мікробної флори до призначуваних антибіотиків;
• тропність антибіотиків до тканин або органам;
• протипоказання до застосування тих чи інших антибіотиків;
• стан органів інактивації та виведення антибіотиків з організму;
• комбінація препаратів або монотерапія, що перекриває повний спектр гноеродной мікробної флори.
Виділення збудника, визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів визначають умови для корекції лікування і переходу до спрямованої антибіотикотерапії. Підбір антибактеріальних препаратів проводять не тільки по чутливості мікробної флори, але і з урахуванням інших моментів (протипоказання, можливість поєднання препаратів, їх тропність до тканин і органів і ін.).
Навіть при проведенні цілеспрямованої терапії обов'язково призначають препарати, що впливають на анаеробну флору, особливо при тривалих і важких гнійно-запальних післяопераційних ускладненнях.
Неефективність традиційної антибактеріальної терапії, негативні результати бактеріологічних посівів в аеробних умовах служать показанням до призначення препаратів, що впливають на неспорообразующие анаероби.
При синьогнійної інфекції або загрозі її виникнення в комплексну терапію включають цефтазидим, ципрофлоксацин, амікацин, карбопенеми, цефіпім. Для санації гнійних вогнищ використовують розчини поліміксину.
При застосуванні препаратів понад 3-4 діб в комплексну терапію включають протигрибкові антибіотики (ністатин, леворин, дифлюкан) для профілактики кандидозів, а також еубіотики (біфікол, лактобактерин, біфідумбактерин) для попередження і лікування дисбактеріозів.
При гнійних операціях у хворих з абсцесами легенів, емпієма плеври, гнійний медіастинітом, остеомієліт ребер і грудини призначають антибіотики перед операцією. За 1-15 год до операції можна використовувати одну зі схем: клафоран 1,0 + карбенициллин 2,0 внутрішньовенно; клиндамицин 0,6 + метронідазол 0,5 г крапельно під час операції; тиенам 2 г внутрішньовенно за 1 год до операції. Якщо збудник верифицирован, препарати призначають в залежності від його резистентності, при відсутності антибіотикограми продовжують введення препаратів протягом 3-5 діб після операції.