Абсцес і флегмона виличної області
Кордонами виличної області є:
- верхня - передньонижні відділ скроневої області і нижній край очниці;
- нижня - передневерхній відділ щічної області;
- передня - скуловерхнечелюстной шов;
- задня - скуловісочний шов.
Клітковина виличної області розташована між поверхневим листком скроневої фасції і виличної кісткою. Вона є продовженням клітковини скроневої області.
Джерелами виникнення абсцесів і флегмон виличної області є верхні моляри (16, 15, 14 124, 25,26). Вторинне ураження відбувається в результаті поширення інфекції з подглазничной і щічної областей.
- йчіболее частим ускладненням є - поширення інфекції на околоушно-жувальну область або виникнення вторинного кортикального остеомієліту.
Клініка. При абсцесі хворі відзначають незначні локальні болі. Об'єктивно в виличної області визначається запальний інфільтрат, що не має тенденції до збільшення, незабаром він розм'якшується. При цьому шкіра над ним набуває червоного кольору і спаивается з нижчого рівня тканинами.
Клінічні ознаки флегмони виличної області проявляються мимовільними локальними болями з іррадіацією в скроневу і підочноямкову області. 11регрессірует набряк тканин, захоплюючи щечную, околоушно-жувальну, скроневу і підочноямкову області. У проекції виличної кістки спостерігається гіперемія шкіри і пальпується напружений інфільтрат. Жування утруднено через помірного відомості щелеп і посилення болю при відкриванні рота. При огляді верхнього склепіння передодня РДА в області великих корінних зубів виявляють гіперемію і набряк слизової оболонки.
При спонтанному перебігу запалення інфільтрат розм'якшується, переважання некротичних процесів сприяє загибелі навколишніх тканин. Гнійний вміст виходить під стоншену шкіру, а потім через шкіру - назовні.
Оперативне лікування. Розріз виконують з боку шкірних покривів в виличної області з урахуванням ходу гілок лицьового нерва (див. Рис. 1, 2).
Мал. 2. Проекції гілок лицьового нерва, протоки привушної залози і крилопіднебінної ямки: 1 - крилопіднебінна ямка; 2-6 - гілки лицьового нерва: скроневі (2). виличні (3), щічні (4), крайова нижньощелепна гілка (5), шийна гілка (6); 7 - протока привушної залози Межами щічної області є:
- верхня - нижній край виличної кістки;
- нижня - нижній край тіла нижньої щелепи;
- передня - кругова м'яз рота;
- задня - передній край жувального м'яза.
11одкожная клітковина цій галузі особливо розвинена в порівнянні з іншими відділами особи. У підшкірному шарі лежать поверхневі мімічні м'язи, лицьова артерія і вена. Між поверхневою фасцією і жувальної м'язом знаходиться жировий комок Біша, з'єднана з підскроневої ямкою, крилоподібні-нижньощелепним простором і привушної областю (рис. 3). Глибше підшкірної клітковини і жирового тіла знаходиться глибока мімічна м'яз (щечная). Через щечную м'яз і жирове тіло проходить вивідний проток привушної залози.
Джерелом гнійного запалення щічної ділянки є інфекція нижніх і верхніх великих чи малих корінних зубів, а також гострий гнійний періостит нижньої чи верхньої щелеп. Вторинне ураження обумовлено будовою фасциального футляра жирового тіла щоки, який має відростки, сполучені з скроневим, підскронева, підочноямковим і околоушно-жувальних просторами. Через ці відростки інфекція проникає з перерахованих просторів в щечную область і навпаки.
Клініка. При поверхневому розташуванні абсцесу між жувальної м'язом і підшкірної клітковиною пацієнт відзначає помірні локальні болі, що посилюються при пальпації. Визначається обмежений інфільтрат, розташований або у верхньому, або в нижньому відділі щічної ділянки. Це залежить від локалізації зуба, що став джерелом запалення. Навколо інфільтрату визначаються інтенсивна гіперемія шкіри і незначна припухлість щоки. Через біль обмежена відкривання рота.
При глибокій локалізації абсцесу між щічної м'язом і слизовою оболонкою рота у хворого на тлі помірного болю відзначається набряк тканин щічної області. При пальпації визначається щільний інфільтрат, нерідко спаяний з альвеолярним відростком верхньої щелепи. При огляді з боку порожнини рота в проекції інфільтрату видно набрякла, гіперемована слизова оболонка з відбитками зубів, визначається хворобливість. Обмежено відкривання рота через біль. Через кілька днів після виникнення захворювання в центрі інфільтрату з'являється один або кілька вогнищ флуктуації, які можуть спілкуватися між собою.
Флегмона щічної області має більш яскраву клінічну симптоматику. Виражені локальні сильні мимовільні болю. Відкривання рота і жування утруднено через посилення болю. Шкіра ураженої щічної ділянки має яскравий червоний колір, набрякла, інфільтрована, в складку не збирається. Набряк поширюється на верхню і нижню повіки, при цьому очна щілина може повністю закриватися. Нерідко набряк переходить на верхню і нижню губи. З боку порожнини рота виявляють великий набряк і гіперемія слизової оболонки, захоплюючі крім щічної ділянки слизову нижнього і верхнього склепінь передодня рота. На вибухає слизової склепінь визначаються відбитки нижніх і верхніх зубів.
Оперативне лікування. При поверхнево розташованих гнійних вогнищах проводять розріз з боку шкірних покривів в щічної області паралельно ходу гілок лицьового нерва або по носо-губної складки (див. Рис. 1, 2). Якщо гнійний осередок розташований в товщі щоки або під слизовою, то розріз виконують в області верхнього або нижнього передодня паралельно протоку привушної залози (вище або нижче його) (див. Рис. 2). Потім тканини розшаровують тупим шляхом і підходять до гнійник. Іноді вдаються до двостороннього Позаротовий і віутріротовому розрізу, що сприяє більш ефективному спорожнення і дренування вогнища інфекції.
- II ступенів. При пальпації відзначається хворобливий щільний інфільтрат в нижньому відділі привушно-жувальної області. З боку рота в цій проекції виявляють набряк слизової, інфільтрацію і болючість нижньої половини переднього краю жувального м'яза. Через 2-3 дні тут визначають розм'якшення інфільтрату і флюктуацию.
При флегмоні області жувальних м'язів пацієнт відчуває постійні локальні сильні болі, ще більш зростаючі при відкриванні рота. Є велика припухлість особи на стороні гнійника. При пальпації визначається щільний, болючий інфільтрат в межах жувальної м'язи. Шкіра над ним звичайного кольору, напружена, з працею збирається в складку. Через запальної контрактури жувальних м'язів П ступеня відкривання рота різко обмежене. З боку слизової обмацування переднього краю жувальної! м'язи виявляється хворобливим, тут же визначається ущільнення. На набряку слизової чітко видно відбитки зубів.
Найбільш важкий клінічний перебіг супроводжує тотальну флегмону околоушно-жувальної області, коли інфекція виходить за межі жувальних м'язів. Флегмона цій галузі може розвиватися за рахунок вторинного ураження в результаті поширення інфекції з розташованих поруч областей (крилоподібні-нижньощелепний, окологлоточное простору, щечная, нижньощелепна області, підскронева ямка). Значно порушена конфігурація особи внаслідок набряку ураженої її половини. Шкіра тут яскраво-червоного кольору, лисніє, ущільнена, в складку не збирається. У проекції околоушно-жувальної області пальпируется щільний, різко болючий інфільтрат, особливо по верхній його частині. Різко обмежена відкривання рота через запальної контрактури жувальних м'язів II ступеня. Слизова гіперемована, набрякла, з відбитками коронок зубів. При пальпації виявляють інфільтрацію і болючість переднього краю жувального м'яза.
Оперативне лікування. При поверхневій локалізації гнійного вогнища виконують розріз шкіри паралельно нижньому краю нижньої щелепи в позадічелюстной або піднижньощелепної області. При цьому контролюють хід крайової гілки лицевого нерва, намагаючись її не пошкодити (див. Рис. 1, 2).
При глибокій локалізації гнійника виконують розріз шкіри до 6 см завдовжки, що оздоблюють кут нижньої щелепи, з відсіканням жувальних м'язів від нижньої щелепи. 11ри флегмоне жувальної мис
ци оптимальним є перетин всіх її сухожиль з відшаруванням її від кістки догори. Потім проводять повну ревізію цієї області, проникаючи тупим шляхом по зовнішній поверхні нижньої щелепи. Ревізію завершують дослідженням можливої наявності гною між фасциями жувальних м'язів і привушної залози, а також між пучками інших м'язів цієї області.
При тотальній флегмоне околоушно-жувальної області іноді виконують комбінований (підвиличним і піднижньощелепної) шкірний доступ (рис. 4).