Сучасне лікування раптової серцевої смерті
РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬ
Раптова серцева смерть (РСС).
ВСС - природна смерть, що настала внаслідок серцевих причин, що виявляється раптовою втратою свідомості протягом однієї години з моменту появи симптомів; може бути відомо про наявність захворювання серця, однак час і механізм настання смерті непередбачувані.
Ключові концепції ВСС - це нетравматична її причин і те, що настання смерті миттєво і непередбачувано.
Епідеміологія. Основна причина ВСС - фібриляція шлуночків (в 75-80% випадків), брадиаритмии є причиною ВСС у мінімального числа хворих.
В 5-10% випадків РСС у пацієнтів не виявляється коронарної хвороби серця або ХСН.
Частота ВСС варіює від 0,36-1,28 на 1000 осіб на рік.
У ці дослідження включаються тільки дані про загиблих або посилити боротьбу службою швидкої допомоги; таким чином, офіційні дані нижче, ніж реальна кількість випадків ВСС в загальній популяції.
Розглядають модифікуються і немодіфіціруемих фактори ризику.
До перших відносяться куріння, артеріальна гіпертензія, підвищений рівень ЛПНЩ, цукровий діабет і ожиріння.
До других - вік, чоловіча стать, спадковість по ІХС та інші різні генетичні чинники.
Оскільки ймовірність ВСС навіть в групі ризику невелика, остільки і дієвість профілактики також невизначена.
У зв'язку з цим рекомендації європейського товариства кардіологів, спрямовані на зниження частоти ВСС, розподілені наступним чином:
Клас I: достовірні докази і / або єдність думок експертів в тому, що дана процедура або вид лікування доцільні, корисні й ефективні.
Клас II: суперечливі докази і / або розбіжність у думках експертів про користь / ефективність процедури або лікування.
Клас IIа: переважають докази і / або думки експертів за користь / ефективність.
Клас IIb: користь / ефективність недостатньо добре підтверджена доказами і / або думками експертів.
Терміни «первинна» і «вторинна» профілактика ісгюльзуются в основному стосовно шлуночкової аритмії.
I. Інфаркт міокарда та серцева недостатність
А. Стратифікація ризику (використовуються як неінвазивні, так і інвазивні тести) у пацієнтів, які перенесли ІМ з розвитком / без розвитку СН.
Клас I. Демографічна мінливість; фракція викиду лівого шлуночка; варіабельність ритму; висока чутливість барорецепторів; обсяг лівого шлуночка.
Клас IIа. екстрасистолія; нестійка шлуночкова тахікардія; ЧСС спокою.
Клас IIb. Пізні потенціали ЕФД; динамічність зубця Т; прохідність інфаркт-залежної артерії.
Б. Первинна і вторинна профілактика РСС у пацієнтів з ІМ в анамнезі. У цій групі до первинної профілактики відноситься медикаментозне лікування b-адреноблокаторами, аспірином, інгібіторами АПФ і холестеринзнижувальної препаратами.
У хворих з документованої стійкою ШТ або ФШ альтернативою є імплантований імплантованого дефібрилятора серця (КД) або аміодарон, а в окремих випадках абляція або хірургічне лікування.
У пацієнтів з ІМ в анамнезі, зниженням ФВ ЛШ <40% (<35%) и пароксизмами неустойчивой ЖТ, либо индуцируемой устойчивой или неустойчивой ЖТ при программированной электростимуляции (ЭФИ) рекомендованным методом лечения является имплантация КД.
Для вторинної профілактики РСС застосування КД рекомендовано реанімованим після ФЖ і пацієнтам з гемодинамічно значущими пароксизмами ШТ.
Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП).
ГКМП є відносно часто зустрічається патологією серця (частота серед дорослих близько 1: 500), при якій ВСС є вірогідним результатом в будь-якому віці, але найчастіше у молодих, нерідко асимптомних пацієнтів. Імплантація КД для профілактики РСС серйозно обгрунтована у хворих, що вижили після зупинки серця (вторинна профілактика).
Профілактичне використання КД також можливо у пацієнтів з двома і більше факторами ризику.
Клас I. Стійка ШТ; ФЖ.
Клас IIа. Сімейний анамнез ВСС; синкопи; ГЛШ (ТМЖП> 3 см); нестійка ШТ; гіпотонія під час виконання навантажувального стрес-тесту.
Клас IIb. Високий ризик мутацій.
Первинна профілактика:
Клас IIа - імплантованого дефібрилятора серця;
Клас IIb - Аміодарон.
Вторинна профілактика:
Клас I - імплантованого дефібрилятора серця.
Аритмогенна дисплазія правого шлуночка (АДПЖ).
АДПЖ є однією з основних причин ВСС в «докоронарной» віковій групі. ВСС частіше трапляється у пацієнтів з вираженими змінами правого шлуночка, а також із залученням до процесу ЛШ. У посилити боротьбу після ВСС (вторинна профілактика), у пацієнтів зі стійкою ШТ і неефективною терапією антиаритмиками і у хворих з групи високого ризику з документально оформленими пароксизмами ШТ найбільш адекватним лікуванням є імплантація КД.
Клас I. Стійка ШТ; ФЖ. Клас На. Стійка ШТ / ФШ; дилатація ПШ; дисфункція ПШ; индуцируемая ЗТ / ФЖ при ЕФД.
Клас IIb. Сімейний анамнез ВСС; пізні потенціали + дисфункція ЛШ; ЗТ; индуцируемая ЗТ / ФЖ при ЕФД.
Первинна профілактика:
клас IIа - імплантованого дефібрилятора серця;
клас IIа - антиаритмічні препарати.
Вторинна профілактика:
Клас I - імплантованого дефібрилятора серця.
Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП).
ВСС є однією з найбільш частих механізмів смерті при ДКМП, особливо на ранніх стадіях захворювання.
Доведено, що величина фракції викиду (ФВ) є найбільш точним предиктором результату як щодо ВСС, так і смерті при прогресуючої СН.
Частота синкопальних епізодів також вважається одним з достовірних факторів ризику РСС.
Загальна курсова стратегія, спрямована на зниження ризику РСС у пацієнтів з ДКМП, включає використання інгібіторів АПФ, b-блокаторів та антагоністів рецепторів альдостерону, тоді як аміодарон і імплантація КД використовуються в індивідуальних випадках.
III. Генетична патологія іонних каналів
Подовження інтервалу QT. Синдром подовженого QT асоціюється з високим ризиком ВСС. Стратифікація ризику в основному базується на наявності синкопальних епізодів, Torsades de Pointe (ЗТ «пірует») та зупинки серця в анамнезі.
Первинна профілактика ВСС в цілому заснована на лікуванні b-адреноблокаторами. Імплантація КД рекомендована для вторинної профілактики, а також у хворих з ШТ / ФШ на тлі адекватного лікування b-адреноблокаторами в анамнезі. З
Cиндром Бругада.
Діагностика синдрому Бругада (СБ) заснована на наявності спонтанної або індукованої елевації сегмента ST в відведеннях V1-V3 с / без блокадою правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ).
Стратифікація ризику до теперішнього часу недостатньо визначена, обговорюється роль ЕФД для виявлення пацієнтів з факторами високого ризику. У тих, що вижили після зупинки серця рекомендується імплантація КД.
Профілактичне використання КД в групі високого ризику настійно рекомендується, однак даний підхід обмежений відсутністю чітко визначених критеріїв ризику.
Катехоламінергіческіх поліморфна шлуночкова тахікардія.
До теперішнього часу відсутня точне визначення катехоламінергіческіх поліморфної шлуночкової тахікардії (КПЖТ), так як проведення великомасштабних досліджень неможливо.
Це захворювання асоціюється з високим ризиком ВСС в молодому віці, але критерії для стратифікації відсутні.
Профілактика ВСС заснована на застосуванні b-адреноблокаторів; КД рекомендовані для вторинної профілактики, так як значимість КД для первинної профілактики не визначена.
IV. патологія клапанів
Аортальний стеноз. У 20% випадків смерті при аортальному стенозі (АС) обумовлені ВСС. «Немає симптомів» пацієнти з гемодинамічно вираженим аортальним стенозом повинні перебувати під постійним наглядом і при розвитку симптомів - невідкладно прооперовані.
У пацієнтів з документованої стійкою шлуночковою тахікардією повинна розглядатися можливість імплантації КД.
Пролапс мітрального клапана (ПМК), як правило, має сприятливий прогноз; є припущення про ризик ВСС, однак докази відсутні. Більшість випадків ВСС описано у пацієнтів, які перенесли раніше синкопи або зупинку серця, що мали сімейний анамнез ВСС в молодому віці, з вираженим пролабированием або міксоматозна зміною стулок мітрального клапана.
Пацієнтам, які вижили після зупинки серця, рекомендується імплантація КД.
V. Патологія коронарних артерій
Аномальне відходження коронарних артерій.
Найбільш часто ВСС трапляється у пацієнтів з аномальним поводженням стовбура лівої коронарної артерії від правого або некоронарного синусів Вальсальви. Отже, особлива увага повинна приділятися молодим пацієнтам з болем у грудях, схожої за описом на ангінозний. Хірургічні втручання є найбільш підходящим методом лікування у пацієнтів з високим ризиком ВСС.
VI. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW)
За даними сучасних досліджень, у пацієнтів з синдромом WPWчастота ВСС становить 0,15% на рік. Основною причиною ВСС є перехід ФП з швидким шлуночкових відповіддю в ФЖ. Ті, що вижили після реанімації з приводу ВСС, як правило, характеризуються відсутністю симптомів, укороченням інтервалів R-R (<250мс) во время пароксизма ФП, наличием множественных или заднеперегородочных дополнительных путей проведения.
Електрофізіологічне дослідження з порушенням передсердь і визначенням інтервалів R-R між предвозбувденнимі комплексами QRS має високу чутливість, але специфічність і значимість при визначенні позитивного предіктора обмежені.
У пацієнтів з високим ризиком ВСС рекомендована катетерная абляція, особливо у посилити боротьбу після ФЖ або хворих з клінічними проявами під час нападів ФП з швидкою відповіддю шлуночків.
Встановлено, що брадиаритмии є причиною ВСС в 15-20% випадків. Факторами ризику брадиаритмическую смерті є АВ блокада високого ступеня з порушеннями внугріжелудочкового проведення, однак при наявності структурних змін в серці ці чинники можуть привертати до розвитку тахіаритмій.
Електрокардіостимуляція є засобом вибору у пацієнтів групи високого ризику з брадиаритмією - вона усуває симптоматику і може знизити летальність.
Позагоспітальна реанімація Виживання після зупинки серця варіює від 5 до 60% залежно від характеристик зупинки серця (т. Е. ВСС серцевої етіології чи ні; верифікована чи ні; фібриляція шлуночків чи ні).
На результат серцево-легеневої реанімації (СЛР) впливає не тільки успішність її проведення, а й стан пацієнта до початку СЛР.
В даний час загальноприйнятим вважається той факт, що час, що минув до електричної дефібриляції, є єдиним і найбільш значущим визначальним фактором виживання після зупинки серця.
Інструкція до автоматичного зовнішнього дефібрилятора дозволяє проводити дефібриляцію у випадках позалікарняної ФЖ або ЗТ людьми немедичних професій, часто за багато хвилин до прибуття бригади швидкої допомоги. Ця стратегія відома на Заході як «дефибрилляция, проведена першим відреагував», за принципом взаємодопомоги.