С.І. Овчаренко, Н.В. Морозова, Е.М. Давидова, О.І. Кейко
Кафедра факультетської терапії № 1
ММА ім. І.М. Сеченова
Ревматична поліміалгія - це системне запальне захворювання неясної етіології, характерне, як правило, для людей похилого віку і характеризується болями і скутістю м'язів плечового і / або тазового пояса. Хворим протягом декількох тижнів, а нерідко і років ставляться помилкові діагнози, оскільки основним проявом хвороби є такий неспецифічний синдром як біль.
Епідеміологія ревматичної полимиалгии стала вивчатися лише в останні 20-30 років. Так, в США хворіють представники тільки білої раси у віці 50 років і старше з частотою 53,7 на 100 тис. В Швеції - 28,6 на 100 тис. В Норвегії - 32,8 на 100 тисяч. Ревматичної полимиалгией хворіють і жителі південних країн, наприклад, Італії та Іспанії [1].
Нерідко трапляється поєднання ревматичної полимиалгии з скроневим артеріїтом. Ревматична поліміалгія виявляється у 40-60% пацієнтів з скроневим артеріїтом, а її клінічні прояви спостерігаються на ранніх стадіях захворювання в 20-40% випадків таких хворих і, навпаки, скроневий артеріїт може розвиватися у хворих з ревматичної полимиалгией. При цьому в Скандинавських країнах відзначена поширеність височного артериита більше, ніж в інших Європейських державах і в США [2].
В даний час загальновизнано, що ревматическую полимиалгии не можна відносити до рідкісної патології. За даними світової статистики, її частота коливається від 28,6 до 133 на 100 тис. Населення старше 50 років з віковим піком в 65-75 років. Дебют захворювання відноситься виключно до літнього віку. Вкрай рідко уражаються молодші особи (45-49 років). Примітно, що ревматична поліміалгія розвивається майже виключно у фізично міцних людей, без серйозних соматичних розладів і в 2-3 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків.
Незважаючи на те, що вивченням цього захворювання займаються більше 50 років, етіологія його залишається невідомою. Передбачається роль вірусної або бактеріальної інфекції.
Захворювання розвивається гостро. Нерідко хворі можуть назвати день і годину, коли раптово і без видимої причини з'являються інтенсивні болі в м'язах дергающего, ріжучого, тягне характеру. У розпал хвороби локалізація і характер болю стереотипні: область плечового пояса, шиї, тазового пояса. У 100% випадків ураження симетричні, хоча на самому початку можлива однобічність поразки. Одночасно болю відзначаються не менше ніж у двох із зазначених трьох областей. Постійні болі ріжучого, що тягне, рве характеру різко посилюються при русі. Характерна ранкова скутість. Крім того, відчуття скутості з'являється після будь-якого періоду нерухомості.
Інтенсивність болю чёко пов'язана з активністю хвороби. Через болі обмежуються руху: хворим важко встати, сісти, підняти руки, завести їх за спину, неможливо без допомоги увійти в транспорт і т. Д. Важливо поспостерігати, як хворий піднімається з ліжка: спочатку повільно, кривлячись від болю, повертається на бік, підтягує ноги до живота, спускає їх з ліжка, спираючись руками, з працею сідає і лише потім, також за допомогою рук, встає. Болі можуть виникати і в інших областях опорно-рухового апарату (стегнах, гомілках, сідницях, спині, навіть в передпліччях), але не настільки закономірно. У спокої болі зазвичай стихають, хоча в 25-30% випадків зберігається їх інтенсивність. Часто турбують нічні болі, які посилюються під впливом ваги тіла, тиску. Сон через це стає переривчастим, відпочинок порушується.
Симптоматика хвороби поступово наростає і через 2-6 тижнів досягає піку, при цьому об'єктивні зміни невеликі. При пальпації м'язів хворобливість невелика або відсутня взагалі. Немає ні атрофий, ні інфільтратів в м'язах плечового і тазового пояса. При пальпації періартикулярних тканин плечового суглоба в області великого горбка головки плечової кістки або в області ключично-акроміальних зчленувань сухожильно-зв'язковий апарат і м'язи бувають болючими. Хоча хворі скаржаться на велику слабкість, сила скелетних м'язів збережена.
Загальний стан хворих погіршується. Знижується апетит, з'являється схуднення. Можлива стійка лихоманка. Нерідко виникає депресія, особливо якщо хворий не знаходить розуміння в особі лікаря, а призначена терапія не приносить полегшення.
Артрити при ревматичної полимиалгии зазвичай з'являються через кілька місяців після виникнення м'язових болів: це ремиттирующий серонегативний симетричний синовит з невеликим набряком - ознака загострення ревматичної полимиалгии. Дуже рідко бувають болі в кистях, синовіїти, запалення зв'язкового апарату кистей, тендовагініти і т. Д. Які маніфестують захворювання (так звана дистальная м'язово-скелетна маніфестація ревматичної полимиалгии). Відзначаються наступні особливості суглобового синдрому [3]:
• невелика кількість уражених суглобів у одного хворого;
• слабка вираженість ознак локального запалення;
• швидке стихання артриту на тлі лікування преднізолоном;
• відсутність рентгенологічних змін з боку суглобів.
Виділяють наступні варіанти перебігу ревматичного полимиалгии [1]:
• класичний, коли полимиалгия поєднується з артритами і скроневих артеріїтом;
• ізольований, т. Е. Без височного артериита і без ураження суглобів;
• стероіднезавісімий, при якому всі типові клінічні прояви захворювання купируются НПЗЗ;
• торпідний, коли стандартна доза преднізолону не призводить до повного усунення миалгий, хоча помітно зменшує їх вираженість; збільшення дози препарату до 25 мг дає позитивний, але неповний ефект;
• і, мабуть, найскладніший для діагностики т. Н. «Німий» варіант, який характеризується відсутністю міалгіческій синдрому і проявляється астенією, депресією, лабораторними знахідками.
1. Вік хворого старше 50 років.
2. Наявність болів в м'язах, по крайней мере, в двох з трьох областей (шия, плечовий і тазовий пояс).
3. Двостороння локалізація болів.
4. Переважання зазначеної локалізації болю протягом активної фази хвороби.
5. ШОЕ> 35 мм / год.
6. Тривалість симптомів хвороби не менше 2 місяців.
7. Обмеження рухів в шийному відділі хребта, плечових і тазостегнових суглобах.
8. Загальна слабкість, підвищена стомлюваність.
9. Анорексія, зниження маси тіла, лихоманка, анемія.
Перші 5 критеріїв вважаються обов'язковими, решта - додатковими. Останнім часом критерії ревматичної полимиалгии представляються у вигляді абревіатури SECRET: S - Stiffness and pain - скутість і болю; E - Elderly individuals - похилий вік хворих; C - Constitutional symptoms - загальні конституційні симптоми; R - Arthritis (rheumatism) - артрит; E - Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) - підвищена COЕ; T - Temporal arteritis - скроневий артеріїт.
Нижче наводиться клінічне спостереження, яке підтверджує складність діагностики ревматичної полимиалгии.
Лікування ревматичної полимиалгии передбачає призначення системного глюкокортикостероїду - преднізолону. Хворі «оживають» вже на наступний день після прийому невеликих доз преднізолону, а через 2-4 тижні настає клініко-лабораторний ремісія захворювання. Стандартна доза преднізолону - 15 мг / добу, причому вона повинна розподілятися рівномірно по 5 мг 3 рази на день [5)].
Альтернуюча схема (прийом через день) для лікування цього захворювання не дає ефекту. Призначення преднізолону обов'язково і має здійснюватися відразу при постановці діагнозу, що знизить ризик приєднання височного артериита. При наявності височного артериита потрібні значно більші дози кортикостероїдів. Інші препарати не потрібні, крім тих, які знижують ймовірність розвитку ускладнень глюкокортикоїдної терапії - гіпокаліємії, остеопорозу, артеріальної гіпертонії, стероїдних виразок шлунка, стероидной міопатії, цукрового діабету, катаракти та ін. Препарати кальцію та вітамін D3 необхідно призначати відразу ж при плануванні глюкокортикоидной терапії . Ремісію вдається досягти через 2-3 тижні, а потім підібрана доза повинна зберігатися ще протягом місяця. Досягнення ремісії - це перший етап лікування.
Другий етап лікування - поступове зниження дози преднізолону - проводиться дуже повільно, на 1/4 таблетки з інтервалом приблизно в 14 днів під контролем ШОЕ. Найменші ознаки загострення ревматичної полимиалгии змушують повернутися до попередньої дозі гормону, тобто темп зниження дози повинен бути індивідуальним (підбір підтримуючої терапії ревматичної полимиалгии кортикостероїдами називають мистецтвом).
Скасування глюкокортикоїдів можлива в середньому через рік, рідко - через 6 місяців, якщо не виникали загострення. Однак деякі хворі змушені приймати преднізолон до 3-10 років. Оптимальна підтримуюча доза 5 мг / добу, при якій розвиток ускладнень мінімально.
Вивчено фактори, що затягують скасування препарату: жіноча стать, більш молодий вік (менше 65 років), рефрактерність до початкової дозі преднізолону 10 мг, розвиток першого загострення при його дозі більше 5 мг / сут. Важливу роль в лікуванні захворювання грає навчання пацієнтів. Лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) лікарі використовують частіше, ніж слід, з метою полегшити біль у літнього хворого. Однак НПЗП не усувають больовий синдром; їх можна застосовувати тільки при помірних проявах ревматичного полимиалгии і обов'язково поєднувати з терапією преднізолоном: це дозволяє застосовувати менші дози останнього, що важливо при ознаках стероидной міопатії (з'являється слабкість в ногах при ходьбі, особливо по сходах, присіданні).
В останні роки для лікування ревматичної полимиалгии, особливо при наявності протипоказань до глюкокортикоїдної терапії, при рефрактерності до преднизолону, стали успішно використовувати препарати аминохинолинового ряду - гидроксихлорохин і метотрексат. Накопичено досвід комбінованого застосування преднізолону та метотрексату: меншими дозами обох препаратів вдається домогтися стійкої ремісії і уникнути ускладнень, властивих глюкокортикоїдів і цитостатиків.