... більшість випадків синдрому Іценко-Кушинга мають ятрогенної походження.
Синдром Іценко-Кушинга (синдром Кушинга) - сукупність симптомів, що виникають при тривалій дії на організм надлишкової кількості глюкокортикоїдів.
Етіологія. (1) Пухлина наднирника (кортикостерома, злоякісна кортикостерома, аденома, аденокарцинома); ектопічна пухлина (АКТГ- або кортикотропін-рилізинг-гормон-продукує пухлина); пухлина гонад (ліпідно-клітинні пухлини). (2) Двостороння (рідше одностороння) АКТГ-незалежна нодулярна гіперплазія кори надниркових залоз. (3) Прийом з лікувальною метою глюкокортикоїдів або, рідше, препаратів АКТГ (ятрогенний, або екзогенні, синдром Іценко-Кушинга). Більшість випадків синдрому Іценко-Кушинга має ятрогенної походження і обумовлено тривалим прийомом преднізолону, дексаметазону або інших кортикостероїдів. (!) Слід пам'ятати, що, до розвитку клінічних проявів синдрому Іценко-Кушинга може привести щоденне застосування кортикостероїдів в дозах, що перевищують еквівалент 7,5 мг преднізолону (дітям для розвитку кушингоїдного рис досить менших доз), в тому числі застосування стероїдних інгаляторів (наприклад , беклометазону в дозі 200 мкг кожні шість годин протягом більш ніж трьох місяців) та інших місцевих стероїдних препаратів.
Патогенез. Надмірна кількість ендогенних або екзогенних глюкокортикоїдів є ключовим моментом патогенезу синдрому Іценко-Кушинга. Катаболічна дію на білковий і вуглеводний обмін призводить до атрофії м'язової (в тому числі серцевої) тканини і шкіри, до гіперглікемії з розвитком стероїдного діабету. У патогенезі стероїдного діабету також грають роль відносна недостатність інсуліну (з посиленням глюконеогенезу в печінці) і інсулінорезистентність. Катаболічна дію кортикостероїдів на кісткову тканину призводить до зниження здатності кісткової тканини фіксувати кальцій, що на тлі додаткового впливу глюкокортикоїдів на шлунково-кишковий тракт (гальмуванням процесів гідроксилювання кальциферол) у вигляді зменшення реабсорбції кальцію викликає розвиток остеопорозу. Анаболізму на жировий обмін призводить до ожиріння. Мінералокортикоїдної активність сприяє активації системи ренін-ангіотензин-альдостерон і потенцированию ефекту катехоламінів і біогенних амінів з розвитком артеріальної гіпертензії і гіпокаліємії. Також, придушення специфічного імунітету на тлі синдрому Іценко-Кушинга призводить до розвитку вторинного імунодефіциту.
Клінічні прояви. Симптоми при синдромі Іценко-Кушинга (в порядку убування частоти народження): плетора особи, центральне ожиріння (накопичення жиру в центральній частині тіла з одночасною його втратою на стегнах, сідницях і руках), спрага, поліурія і глюкозурія, проксимальна міопатія, гіпертензія, депресія , гірсутизм, імпотенція, оліго- або аменорея, абдомінальні стрії, набряки ніг, болі в спині або остеопорозних переломи, головні болі, гіперпігментація, шкірні інфекції (таким хворим властиві шкірні інфекції, наприклад висівковий лишай, молочниця і оніхії мікоз, причому шкірні ушкодження гояться з працею). Ще одним клінічною ознакою синдрому Іценко-Кушинга служать витончення шкіри та ламкість капілярів, що призводять до легкого і часто спонтанного утворення синців. (!) До класичних ознаками синдрому Іценко-Кушинга у дорослих відносяться «місяцеподібне» обличчя, центральне ожиріння, плетора особи, буйволячі горб, надключичні жирові подушечки і набряки. У дітей найбільш раннім ознакою служить затримка росту; нормальна крива зростання фактично виключає синдром Іценко-Кушинга.
(!) Діагностична тактика: при підозрі на синдром Іценко-Кушинга необхідно (1) відразу ж направити пацієнта до ендокринолога, після направлення, як правило, (2) двічі проводиться визначення вільного кортизолу сечі і виконується більш специфічне дослідження - проба з дексаметазоном у низькій дозі. Пацієнт приймає по 0,5 мг дексаметазону вісім разів кожні 6 годин. Відсутність падіння кортизолу нижче 50 нмоль / л о 9 годині ранку після закінчення проби з дексаметазоном у низькій дозі вказує на синдром Іценко-Кушинга. (3) Потім пацієнта слід направити на подальше обстеження. Підтвердження гіпофіз-залежного захворювання грунтується на заборі крові з нижнього кам'янистого синуса для визначення в ній рівня АКТГ і подальшого введення кортикотропин-рилізинг гормону. Як правило, потрібно візуалізація: комп'ютерне сканування наднирників, щоб диференціювати надниркової і АКТГ-залежне стан; магнітно-резонансна томографія гіпофіза; комп'ютерне сканування грудної клітини та черевної порожнини при підозрі на ектопічну секрецію АКТГ.
Лікування. У разі виявлення аденоми наднирників показана одностороння адреналектомія. (!) Заліза з іншого боку виявляється атрофічною (за принципом зворотного зв'язку) в результаті тривалого придушення секрецією АКТГ, тому пацієнту також знадобиться замісна терапія гідрокортизоном аж до відновлення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Ектопічні АКТГ- секретуючі пухлини (наприклад, карціноіди бронхів або тимуса) також вимагають видалення. Після операції знову проводиться гидрокортизоновая прикриття. Процес включення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи може зайняти кілька місяців. При відсутності ефекту від операції проводять опромінення гіпофіза з зовнішнього джерела (4500 Гр в 25 серіях). Якщо є протипоказання до проведення оперативного втручання, пов'язані безпосередньо з синдромом Іценко-Кушинга, знизити рівень кортизолу можна кетоконазолом (починаючи з 200 мг). Дози препаратів підбирають індивідуально, орієнтуючись на середній рівень кортизолу 200-300 нмоль / л.
Після медикаментозного лікування пацієнт може успішно перенести операцію. При відмові від операції залишається можливість тривалого лікування кетоконазолом, що проводиться під наглядом госпітального ендокринолога. Двостороння адреналектомія проводиться тільки в найважчих випадках, коли безуспішно випробувані всі інші методи (вона неминуче призводить до необхідності довічної замісної терапії кортикостероїдами і мінералокортикоїдами).
На тлі лікування основного захворювання, яке призвело до розвитку синдрому Іценко-Кушинга, обов'язково проводиться симптоматична терапія: гіпотензивними лікарськими засобами (інгібітори АПФ, спіронолактон); препаратами калію; цукрознижувальними препаратами (в разі необхідності); засобами для лікування остеопорозу (препарати, що знижують резорбцію кісткової тканини - кальцитоніни) і бісфосфонатами (етідронат-ксидифон, памідронат, клодронат); активними формами вітаміну D; препаратами, стимулюючими кісткоутворення, анаболічними стероїдами; антидепресантами, седативними засобами (при необхідності); вітамінотерапія.