Традиційно будь-який вид енергійних фізичних навантажень не вітався при ХСН через побоювання, що додаткова гемодинамическая навантаження призведе до подальшого погіршення функції міокарда. Однак дана думка була спростована відсутністю кореляції між функцією ЛШ і працездатністю у хворих з ХСН.
Показання та протипоказання
При наявності ХСН пацієнти мають більш високу смертність і захворюваність, ніж при більшості інших захворювань серця (особливо ІХС стабільного перебігу). Тому в наявних в даний час рекомендаціях ці хворі виділені в групу високого ризику розвитку ускладнень в процесі участі в програмах фізичних тренувань. Як уже згадувалося, це передбачає більш детальне діагностичне обстеження перед початком тренувань, що включає ЕхоКГ і ергометри з реєстрацією ЕКГ у 12 відведеннях.
Однак в проспективних дослідженнях фізичних тренувань у хворих зі стабільним перебігом ХСН серйозні ускладнення були напрочуд рідкісні і, в основному, представлені постнагрузочном гіпотензією, передсердними і шлуночковими аритміями, утяжелением симптомів ХСН.
Протипоказання для проведення фізичних тренувань при ІХС застосовні і до хворих з ХСН. Хоча ризик фізичних тренувань у пацієнтів з шлуночковими порушеннями ритму ніколи не вивчався, в більшості досліджень виключалися хворі з доведеними шлуночковими аритміями [IV градація за класифікацією Лауна (Lown) під час холтерівського моніторування]. Фізичні тренування після імплантації ІКД представляються безпечними і цілком здійсненними.
Хоча інтенсивні неконтрольовані навантаження можуть привести до декомпенсації ХСН, відсутні повідомлення про збільшення частоти набряку легенів при довгострокових субмаксимальних тренуваннях пацієнтів зі стабільним перебігом ХСН.
початок тренувань
Основу фізичних тренувань при ХСН складають аеробні навантаження постійної (під час одного заняття) потужності на рівні 50-80% пікового споживання кисню, тривалістю 15-30 хв 3-5 разів на тиждень. Пацієнтам з вираженою клінічною симптоматикою, з дуже низькою симптом-лімітованої толерантністю до навантажень (‹75 Вт) може знадобитися вкорочення тренування і застосування навантажень низької інтенсивності (50% пікового споживання кисню). У разі хорошої переносимості цього режиму тривалість заняття повинна бути збільшена, потім може бути підвищена і інтенсивність навантаження.
У невеликому дослідженні Віслофа (Wisloff) і співавт. показано, що інтервальні тренування з мінливою інтенсивністю навантаження до 95% порогової ЧСС володіють навіть більшою ефективністю щодо ремоделювання ЛШ, поліпшення аеробної здатності, ендотеліальної функції і якості життя хворих ХСН, які перенесли ІМ, в порівнянні з тренуваннями помірної постійної інтенсивності на рівні 70% порогової ЧСС.
Останнім часом силові тренування розглядаються як втручання з анаболічним ефектом, що перешкоджає виснаження, часто зустрічається при прогресуючої ХСН. До сих пір проспективні рандомізовані клінічні дослідження безпеки та ефективності силових тренувань при ХСН відсутні. За даними досліджень обсервацій, нетривалі силові вправи, які виконуються однією кінцівкою, здаються безпечними.
Клінічні ефекти
Результати метааналізу досліджень фізичних тренувань у хворих з ХСН EXTRA-MATCH (Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure, Метаанализ досліджень фізичних тренувань у хворих з ХСН), що включив 801 хворого ХСН, підтвердив значуще зниження загальної смертності на 35% (відносний ризик 0,65; ДІ 0,46-0,92, р = 0,015) і частоти госпіталізацій (відносний ризик 0,72; ДІ 0,56-0,93, р = 0,018; рис. 1).
Мал. 1. У метааналізу, що включив більше 800 хворих з ХСН, рандомізованих в 2 групи (фізичних тренувань і контролю), результати тривалого спостереження довели значуще зниження смертності в групі втручання.
Ці сприятливі результати стимулювали початок проспективного рандомізованого контрольованого багатоцентрового дослідження і безпеки фізичних тренувань, як методу лікування пацієнтів з ХСН; первинна кінцева точка - смертність від усіх причин або госпіталізація протягом 2 років спостереження. У дослідженні HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training, СН: контрольоване дослідження результатів фізичних тренувань) всі включені пацієнти (+2331) були рандомізовані або в групу фізичних тренувань на витривалість тривалістю 120 хв на тиждень, або в групу звичайного лікування. У цьому дослідженні зниження смертності та частоти госпіталізацій не досягло рівня статистичної значущості (рис. 2-4).
Найбільш ймовірно, це стало результатом недостатньої прихильності хворих до рекомендованої інтенсивності тренувань, які, по протоколу, були неконтрольованими: після першого року середня тривалість тренувань знизилася до 50 хв на тиждень, це менш ніж половина рекомендованої. У світлі цих даних зроблено висновок про те, що фізичні навантаження безпечні у хворих з ХСН, однак їх ефективність залежить від прихильності хворих до запропонованому протоколу тренувань.
Мал. 2. Смертність від усіх причин незначно знизилася за 2 роки фізичних тренувань хворих зі стабільним перебігом ХСН, відповідно до даних дослідження HF-ACTION.
Мал. 3. Для вторинної кінцевої точки (серцево-судинна смертність або госпіталізація, пов'язана з СН) дослідження HF-ACTION продемонструвало помірне (15%), але статистично значуще зниження ризику в групі фізичних тренувань.
Мал. 4. Дослідження HF-ACTION. При-вер-боргованості до протоколу фізичних тренувань. Розчаровують результати дослідження HF-ACTION (не була досягнута первинна кінцева точка - зниження загальної смертності або частоти госпіталізацій) найбільш ймовірно були наслідком недостатньої прихильності хворих до режиму фізичних тренувань протягом періоду спостереження понад 2 років: через 1 рік <60% хворих досягли рекомендованої тривалості тренувань 90 хв на тиждень. Навіть ця цільова тривалість аеробного тренування в тиждень значно менше, ніж в більшості досліджень, включених в метааналіз Пьєполі М.Ф. (Piepoli M.F.).
Що стосується симптоматичного ефекту, недавній метааналіз рандомізованих клінічних досліджень Європейської групи по фізичних тренувань при ХСН (European Heart Failure Training Group) виявив в групі фізичних тренувань збільшення пікового споживання кисню до 2 мл / (кг × хв-1), в порівнянні з контрольною групою приріст склав 14-31%. Незважаючи на скромне абсолютне значення, приріст пікового споживання кисню близько 20% призводить до значного поліпшення якості життя більшості хворих.
Фізичні тренування не погіршують скоротливу функцію серця; в одному проспективному рандомізованому дослідженні спостерігалося навіть невелике, але статистично значуще підвищення ФВ і зменшення кардиомегалии (рис. 5).
Мал. 5. 6-місячна програма аеробних фізичних тренувань пацієнтів зі стабільним перебігом ХСН асоціювалася з невеликим, але значимим поліпшенням ФВ ЛШ і, одночасно, зі зниженням ОПСС, як в спокої, так і на піку навантаження.
У міру накопичення досвіду, програми КР хворих ХСН були розширені за рахунок включення хворих з ІКД і пізніми стадіями ХСН (ФК III NYHA). Одночасно з цим була досліджена ефективність при ХСН програм інтенсивних тренувань, що включають інтервальні і силові тренування; частота серйозних ускладнень при цих втручаннях не збільшувалася.
Молекулярні механізми лікувального ефекту
Як досягається позитивний ефект фізичних тренувань при стабільній ХСН? Фізичні тренування - неспецифічне втручання, яке впливає на кілька функціональних систем: ендотеліальну функцію; центральну гемодинаміку; рівень нейрогормональной стимуляції; дихальну систему і, звичайно, метаболізм і функцію скелетної мускулатури (рис. 6).
Мал. 6. Вплив фізичних тренувань на різні системи організму при ХСН. Вплив на функцію серця, ймовірно, опосередковується зменшенням нейрогормональной активації і зниженням постнавантаження.
- Фізичні тренування сприяють системної ендотелій-залежної вазодилатації, особливо у хворих ХСН. Це призводить до зниження після навантаження і збільшення периферичної перфузії. У відповідь на програми контрольованих фізичних тренувань у пацієнтів з ХСН виявляється підвищення рівня циркулюючих клітин-попередників ендотеліоцитів, які вважаються ендогенними медіаторами регенерації судин і відновлення їх функції; цим, частково, може бути пояснено поліпшення ендотеліальної функції після фізичних тренувань.
- Найбільш ймовірно, що в результаті зниження післянавантаження відбувається невелике поліпшення скорочувальної функції серця, що спостерігалося через 6 місяців фізичних тренувань. До сих пір відсутні повідомлення про прямий вплив фізичних тренувань на серце хворих ХСН.
- Фізичні тренування призводять до зниження на 25-32% рівня циркулюючих в крові ангіотензину II, альдостерону і передсердного натрійуретичного пептиду (рис. 7).
Мал. 7. Брайт (Braith) і співавт. описали різке зниження рівня циркулюючих в крові нейрогормонов після довготривалих фізичних тренувань хворих з ХСН [червоні стовпчики - група фізичних тренувань, сині стовпці - група контролю, всі зміни статистично значущі (р <0,05) щодо групи контролю].
- Було виявлено, що задишка у хворих з ХСН пов'язана з роботою і силою м'язів, що забезпечують вдих, яка у цих пацієнтів значно знижена. Як загальні фізичні тренування, так і селективні тренування дихальної мускулатури покращують механіку дихання і фізичну працездатність. Крім того, переривчастий подих, яке може спостерігатися при ХСН як варіант патологічного дихання, значно поліпшується під дією фізичних тренувань на витривалість.
- ХСН призводить до глибоких змін морфології, метаболізму і функції скелетних м'язів, які є не тільки наслідком натренованістю, але і являють собою характерні процеси, викликані системним нейрогормональні і запальною відповіддю при ХСН. Всі ці порушення скелетних м'язів піддаються позитивним змінам в процесі фізичних тренувань: на ультраструктурному рівні - збільшується об'ємна щільність мітохондрій, що містять цитохром С, що дозволяє посилити окисне фосфорилювання. Недавні дослідження показали, що, на додаток до нормалізації обмінних процесів, фізичні тренування, ймовірно, здатні викликати зворотний розвиток процесів запалення, активуються в скелетних м'язах збільшенням експресії цитокінів. Ці зміни також можуть запобігати розвитку апоптозу, пов'язаного зі зниженням змісту інсуліноподібний фактор росту в скелетних м'язах. Крім того, фізичні тренування сприяють уповільненню катаболізму білків в поперечно-смугастих м'язах.
Stephan Gielen, Alessandro Mezzani, Rainer Hambrecht і Hugo Saner
Реабілітація в кардіології
Лікувальна фізкультура при хронічній серцевій недостатності
Традиційно будь-який вид енергійних фізичних навантажень не вітався при ХСН через побоювання, що додаткова гемодинамическая навантаження призведе до подальшого погіршення функції міокарда. Однак дана думка була спростована відсутністю кореляції між функцією ЛШ і работоспос.
Медикаментозне лікування СН з низькою фракцією викиду лівого шлуночка
Висока ефективність ЛЗ, які є основою терапії хворих з ХСН, підтверджена результатами великих рандомізованих досліджень. Постійно зростає і роль хірургічних методів лікування таких хворих. Велике значення має організація амбулаторного спостереження. Хоча заходи, пов'язані зі способом життя.
Основні цілі лікування хворих міокардитом, на досягнення яких повинна бути спрямована терапія: запобігання формуванню незворотною дилатації камер серця; запобігання розвитку ХСН; попередження виникнення загрозливих для життя хворого станів (важкі порушення ритму і провідності).