1. Рак плоскоклітинний.
1а. Рак плоско клітинний неороговевающий.
16. Рак плоскоклітинний зроговілий.
1в. Низькодиференційований плоскоклітинний рак.
2. Рак залозистий.
Діагностика раку шийки матки:
1. При з'ясуванні анамнезу необхідно звернути увагу на перенесені захворювання, порушення менструальної і репродуктивної функції, зміна функції кишечника і сечового міхура, вік хворий, сімейний стан, спосіб життя.
2. Скарги. Рак шийки матки належить до пухлин, які тривалий час протікають безсимптомно. Поява клінічних симптомів і скарг говорить про далеко зайшов пухлинному процесі. Найбільш часто хворі скаржаться на рясні білі, кров'янисті виділення і болі.
Перші симптоми. Білі носять рідкий, водянистий характер. Вони обумовлені лімфореей з ділянки пухлини, яка зазнала некрозу або розпаду.
Кровотечі - найчастіший клінічний симптом. Кровотечі при раку шийки матки носять характер багаторазово, безладно повторюваних кров'яних виділень, що посилюються в передменструальному і постменструальном періодах. На початку захворювання кров'янисті виділення часто носять характер контактних, виникають після статевих зносин, напруження або пальцевого дослідження шийки матки. Болі за своїм характером, локалізації, інтенсивності бувають різні. Локалізуються в по | яснічной області, крижах і під лоном.
Вторинні симптоми. Розвиваються в результаті регіонарногометастазування, проростання сусідніх органів, приєднання запального компонента (болі, температура, набряк кінцівок, порушення функції кишечника, сечовидільної системи).
Загальні симптоми: загальна слабкість, стомлюваність, зниження працездатності.
4. Гінекологічне дослідження. При огляді шийки матки в дзеркалах можна виявити пухлинні розростання різних розмірів і різного рівня, стекловидно-червоного або жовтого кольору, схожі на «мацерована при кип'ятінні тканину», з некротичними із'язвіться ділянками. Характерним для ракового виразки є жовте дно, видатні краю у формі добре окресленого вала, надзвичайна крихкість (по Хробак - провалювання зонда, кровоточивість).
Піхвової-ректальні дослідження дозволяє визначити форму, консистенцію, рухливість шийки матки, стан зв'язкового апарату і тазової клітковини.
додаткові методи діагностики
1. Цитологічний і гістологічний методи описані вище.
2. Кольпоскопія. При раку шийки матки може бути виявлена екзофітна плюс тканина з багатою неправильної за своїм розташуванням васкуляризацией, з судинами, звивистими як штопор або шпилька, розташованими поверхнево і легко пошкоджуються. Судини майже ніколи не розгалужуються у вигляді дерева, з типовим зменшенням калібру судин у напрямку до периферії, а складають окремо йдуть мережі без розгалужень на вельми великих відстанях, з відмінностями калібру, здуття, химерними контурами і дугами. «Мозаїка» опукла, груба, глибока, склоподібна, жовтувата. Лейкоплакія множинна, із'язвіться, бородавчаста. Зона перетворення атипова.
Проба Шиллера. Ділянки шийки матки, уражені раком, які не забарвлюються розчином Люголя (йоднегативні зони) і виглядають світлими плямами на темному тлі навколишньої слизової оболонки шийки матки. Ця проба не специфічна для раку.
Виділяють наступні кольпоскопічні типи ранніх стадій раку шийки матки:
/ Тип - чітко обмежені, трохи підносяться осередки світло-рожевого або білого кольору, складаються з дрібних круглястих або овальних горбків, в кожному з них розташований штопоровідно звивистою велика судина. На периферії вогнища петлі сосудовкороче і дрібніше. Клінічно діагностується як псевдоерозія або ерозірованний ектропіон.
// тип - підносяться осередки, поверхня яких складається з численних великих, рожевих різної ширини і довжини неправильних овалів або багатокутників. Між овалами розташовуються великі звивисті петлі або довгі звивисті судинні сплетення.
III тип - чітко обмежений підноситься ділянку, складається з довгастих кілька сплощені відростків, різної величини з кілька потовщеною вершиною. У кожному відростку розташовується подовжена, потовщена, звивиста петля, що має форму шпильки. Іноді вершина петлі може мати форму заплутаного клубочка. Клінічно на поверхні шийки матки у зовнішнього зіву виявляється трохи підносяться кровоточать при доторканні ділянки. Гістологічно - Са in situ або мікрокарцинома.
I, II, III тип - від 3% розчину оцтової кислоти тканину біліє і набухає. Розчином Люголя забарвлюється в жовтий колір, але незабаром знову приймає рожевий відтінок.
IV тип - невеликі і неглибокі виразки з жовто-рожевим мелкобугристой дном, обмежені кілька піднесеним краєм. У поверхні дна виразки розташовуються атипові кровоносні судини - штопорообразно або покручені петлі у вигляді шпильок.
V тип - товсті лускаті лейкоплакии.
Принципи та методи лікування раку шийки матки
Терапія хворих на рак шийки матки в сучасних умовах розвивається в трьох основних напрямках:
- метод поєднаної променевої терапії,
- метод комбінованого лікування,
- хірургічний метод лікування.
Вибір методу лікування визначається стадією раку шийки матки, залежить від загального стану і віку хворої, супутніх захворювань, форми росту пухлини, стану репродуктивної і менструальної функції.
Про стадія (Са in situ). преінвазивного рак
Метод вибору - конусоподібна ексцизія (конизация) шийки матки електрохірургічним (ДЕЕ - діатермоелектроексцізія), ножовим способом із застосуванням 02-лазера або ампутація шийки матки. Для радикальності лікування висота конуса повинна бути 1,5-2,0 см. Віддалений препарат повинен містити всю патологічну тканину ектоцервікса + 1 см здорових тканин і захоплювати 3/4 ендоцервіксу.
При 0 стадії у віці старше 50 років, поєднанні з міомою матки, пухлиною яєчника, при рецидивах 0 стадії після ДЕЕ показана екстирпація матки з придатками.
I стадія раку шийки матки
У молодих (до 50 років) жінок показано хірургічне лікування в обсязі розширеної екстирпації матки - операція Вертгейма. Як компонент комбінованого лікування операція Вертгейма показана також при поєднанні раку шийки матки з:
- запальними захворюваннями придатків, зовнішніх статевих органів,
- пухлинними процесами придатків,
- вадами розвитку зовнішніх статевих органів.
Ці захворювання перешкоджають проведенню внутриполостной гамма-терапії.
Операція Вертгейма включає екстирпацію матки з придатками, видалення параметральной клітковини, лімфатичних вузлів, розташованих по ходу загальних і зовнішніх клубових судин, подчревних судин і запирательного нерва (лімфаденектомія), а також видалення верхньої третини піхви. При даному виді лікування спостерігаються часті інтра- і післяопераційні ускладнення:
Після операції проводиться дистанційна гамма-терапія.
Передопераційне опромінення послаблює організм хворий, знижує захисні сили організму.
У решти хворих з I стадією, а також при II стадії і III стадії проводиться тільки поєднана променева терапія - провідний метод лікування раку шийки матки.
Поєднана променева терапія передбачає внутрішньопорожнинне опромінення і дистанційну (зовнішню) гамма-терапію.
Для внутриполостной гамма-терапії використовуються сучасні шлангові гамма-терапевтичні апарати АГАТ-ВУ з високою активністю джерел випромінювання і дистанційним управлінням всім режимом опромінення.
Радіоактивний кобальт (60 Со) або цезій (137 Cs) у вигляді металевих «цвяшків» переміщається зі сховища по шлангах в -2 кольпостата, попередньо введених в бічні склепіння піхви, і метростат, введений через цервікальний канал у порожнину матки. Ендостатів фіксуються, положення їх контролюється по зображенню на екрані телевізійного монітора.
Якщо просторове розташування ендостатів відповідає стандартному по «Атласу дозное розподілів», проводиться розрахунок оптимальних дозное-тимчасових умов. Після цього ендостатів, введені в статеві шляхи жінки, з'єднуються шлангами з секціями зберігання радіоктівних джерел, апарат включається і починається опромінення.
Хвора лежить на гінекологічному кріслі, тривалість сеансу 10-15 хв. Управління ведеться лікарем-радіологом з іншої кімнати.
Перевага променевої терапії апаратом АГАТ-ВУ складається в різкому скороченні тривалості опромінення (в 20-40 разів у порівнянні зі старими загальноприйнятими методами). Завдяки цьому внутрішньопорожнинна гамма-терапія стала можливою і у хворих з важкою серцево-судинною патологією, яка не дозволяє їм тривалий час, протягом декількох годин, перебувати в ліжку в нерухомому стані.
Поєднана променева терапія проводиться в радіологічному відділенні онкодиспансеру протягом 1,5 місяця.
IV стадія раку шийки матки
Є показанням до паліативної променевої терапії, призначенням хіміотерапевтичних протипухлинних ліків і симптоматичної терапії. Хіміотерапія малоефективна і проводиться при рецидивах і метастазах раку шийки матки.