Газова гангрена (анаеробна інфекція, газова інфекція) - ранова поліінфекція. Найчастіше її збудниками є Cl. perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum, Cl. histolyticum, Cl. sordelli, Cl. fallax. Кожен вид цих клостридій може стати причиною розвитку газової гангрени, проте в природних умовах вона в 80% випадків викликається асоціаціями анаеробних і аеробних бактерій.
Морфологія
Cl. perfringens - нерухома, споротвірна, поліморфна паличка довжиною 4-8 і шириною 1-1,5 мкм, з закругленими кінцями. Суперечки розташована субтермінально і кілька перевищує діаметр бактерії. В організмі людини утворює чітко виражену капсулу.
За влучним висловом екзотоксинів підрозділяється на шість типів - А, B, C, D, E, F.
Етіологічне значення має тип А. Cl. perfringens - один з бактеріальних типів, в яких токсичні речовини являють собою ферменти, а ферменти патогенності фігурують під назвою токсинів:
- α (альфа) -токсін (лецитиназою C) - головний токсин Cl. perfringens; надає летальну, дермонекротічное, гемолітична дія;
- χ (каппа) -токсін (коллагеназа) - сильнодіючий цітолізін; надає летальну і некротичні дію, характеризується вираженими протеолітичними властивостями;
- λ (лямбда) -токсін (протеиназа) діє подібно фибринолизина, має виражену желатінолітіческім властивістю;
- μ (мю) -токсін (гіалуронідаза) руйнує гіалуронову кислоту, є токсином проникливості, надає летальну і некротичні дію;
- ν (ню) -токсін (дезоксирибонуклеаза) має здатність вражати ядра лейкоцитів
- ε (епсилон) -токсін (протеиназа) виявляє протеолітичні властивості;
- β (бета) - (коллагеназа) і τ (тау) -токсіни надають летальну і некротичні дію;
- γ (гамма) - і η (ета) -токсіни є токсинами летальної дії;
- υ (тета) - і δ (дельта) -токсіни надають летальну і гемолітичну дію.
Культури Cl. novyi високопатогенні для людини, морських свинок, білих мишей, голубів і кроликів. Добова культура при підшкірному введенні в дозі 0,1-0,2 мл викликає загибель морських свинок через 18-24 годину. У місці інфекції утвориться стекловидно-драглистий набряк з невеликою кількістю бульбашок газу і скупченням бактерій.
Cl. novyi виробляють α-, β-, γ-, δ-, ε-, η-й υ-токсини, які секретують гиалуронидазу, що відповідає μ-токсину Cl. perfringens; β-і γ-токсини не мають нічого спільного з токсинами Cl. perfringens. Мають лецитиназної, гемолітична, летальну і некротичні дії.
Cl. septicum - поліморфна паличка довжиною 3-10 і шириною 0,6-1 мкм із закругленими кінцями. Капсулу не утворює, субтермінально суперечки гинуть через 15 хв після кип'ятіння. Виділяють: α-токсин, який надає гемолитическое і летальну дії, μ-токсин (гіалуронідазу), β-токсин (дезоксирибонуклеазу).
Cl. histolyticum - паличка довжиною 2-5 і шириною 0,5-0,8 мкм, перітріх, забарвлення грамположительная, капсул не утворює, рухливий; спори термостабільні, гинуть через 1-1,5 год після закипання. Виробляє: α-токсин, β-токсин (коллагеназу), що мають летальну і некротичні дії, γ-токсин (желатинази), при внутрішньом'язовому введенні викликає розплавлення м'яких тканин.
Cl. sordelli виділений в Аргентині 1922 року. Паличка довжиною 2-4 і шириною 0,6-1 мкм, перітріх, забарвлення грамположительная, утворює стійкі спори, розташовані центрально або субтермінально, капсул не має. Факультативний анаероб. Має виражену протеолітичну властивість, виробляє токсин, який надає некротичні і летальну дії.
Епідеміологія
Анаеробна інфекція відома з глибокої давнини. Найчастіше ускладнює вуличні травми і поранення сільськогосподарськими знаряддями, рідше - операції, взяття крові, вливання різних лікарських препаратів, кримінальні аборти.
Необхідними умовами виникнення і розвитку газової гангрени є потрапляння в рани збудника і зниження опірності організму внаслідок перенесених інших захворювань, порушення кровообігу, крововтрати, шоку та перелому кісток.
Проникнувши в рану, спори збудника проростають і розмножуються в змісті рани, а потім в омертвілої або пошкодженої м'язової тканини.
У патогенезі анаеробної інфекції схематично розрізняють дві фази - інфекційну і токсичне. Захворювання починається з інфекційної фази, під час якої відбувається розмноження збудника в осередку інфекції і поширення за його межі - в основному по міжтканинних щілинах, лімфатичними і кровоносними шляхами. У клінічній картині цього періоду, що триває від декількох годин до декількох днів, переважають місцеві явища. Розмножуючись в м'язовій тканині, анаеробні бактерії одночасно виробляють специфічні токсини і бактеріальні ферменти патогенності, під дією яких м'язи набувають колір вареного м'яса. Загальним для різних форм анаеробних інфекцій є швидко наростаючий набряк. Під дією токсинів тканинне дихання порушується, наростає кількість Н2, настає ацидоз з підвищенням тиску. При цьому з капілярів віпотівает плазма крові, утворюється набряк, наростаюча у міру розвитку хвороби. Формені елементи в набряклою рідини відсутні. Слідом за набряком в проміжній тканині розвивається некроз, швидко поширюється на стінки кровоносних судин і м'язову тканину. Утворення великої кількості газу характерно при етіологічної ролі Cl. perfringens.
У тканинах, які розкладаються, починається енергійна біохімічна діяльність збудника, яка супроводжується утворенням ферментів інвазивності і ферментів, які підвищують активність вироблених токсинів (протеїнази). Під дією ферментів клітини розпадаються з утворенням неспецифічних токсичних продуктів.
Клінічні прояви анаеробної інфекції різноманітні і залежать від основного виду збудника і його асоціації з аеробними бактеріями, від вірулентності збудників та ступеня їх поширення в організмі, від локалізації процесу і супутніх впливів на опірність організму (шок, крововтрата і т.д.).
Істотне значення має і характер рани - розбиті, з масивної деструкцією рани сприяють виникненню газової гангрени. Явища газової інфекції у поранених наступають після інкубаційного періоду, в 85-90% випадків триває до п'яти днів. Описані випадки настання газової гангрени через 2 і смерті хворого через 5-6 години після поранення, а також випадки захворювання через 20-45 днів. За клінічним проявом картина газової інфекції підрозділяється на п'ять форм, може бути: класичної, набряку (токсичної), змішаної, флегмонозной і путрідной.
Класична форма
Місцевий набряк швидко переходить в некроз тканин з газоутворенням. Рана підсихає, при натисканні з неї виділяються бульбашки газу, видно клаптики розірваних м'язів, що нагадують варене м'ясо. Шкіра навколо вогнища враження холодна, покрита бронзовими плямами. Хворі скаржаться на різкі болі в рані. Некроз тканини і газоутворення швидко поширюватися на всю кінцівку, м'язи набувають чорно-зелений колір, стають крихкими, серозно-кров'янисті виділення змінюються виділеннями кольору м'ясних помиїв. У кровоносних судинах уражених кінцівок внаслідок судинозвужувального дії токсину і набряку настає спочатку стаз зі зникненням пульсу, а потім омертвіння кінцівки, внаслідок чого з'являється трупний запах.
набрякла форма
На перший план виступає набряк при незначному газоутворення. Виділення з рани кров'янисті-серозні. М'язи рожевого або червоного кольору, уздовж судинного пучка - драглиста клітковина. Хворий скаржиться на різкі болі в ураженій кінцівці. Надалі набряк швидко прогресує, під його впливом м'язи бліднуть і набухають. Шкіра блискуча, спочатку біла, потім синя, холодна на дотик. Периферичний пульс зникає, настає некроз тканин.
змішана форма
Газоутворення і набряк розвиваються паралельно. Виділення значно рясні, пінисті, червонуватого кольору або мають лакову кров з блискітками жиру. Процес швидко прогресує, захоплюючи здорові тканини.
Флегмонозна форма
Процес обмежується однією ділянкою м'язів. Виділення з рани гнійні, з бульбашками газу. Шкіра тепла на дотик, шкірні плями зазвичай виражені слабо, некроз м'язів незначний.
Путрідная форма
Природний імунітет до основних збудників анаеробної інфекції відсутній, набутий пов'язують з антитоксинами, хоча і антибактеріальний фактор має важливе значення.
Основна вимога до обробки рани - вирізання тканин в межах здорової їх частини. Оброблена рана повинна залишатися відкритою, накладення глухих швів неприпустимо (за винятком ран на обличчі). Одночасно вводять по 10 000 МО полівалентної антитоксичної концентрованої сироватки Cl. perfringens, Cl. novyi, Cl. septisum (з лікувальною метою дози сироваток збільшують в п'ять разів), а також антибіотики (стрептоміцин, пеніцилін, граміцидин). Використовується фагопрофілактика. Фаги до Cl. Perfringens і Cl. novyi вносять в рану.
профілактика
У комплексі профілактичних заходів найважливіша роль належить хірургічній обробці ран, що включає:
- ревізію рани;
- агностику пошкодження, оцінку результатів ревізії;
- хірургічні заходи.