... одне з найбільш важких проявів хронічної нестабільності плечового суглоба.
Причини. Велику роль у виникненні даного захворювання відводять пошкодження зв'язкового-сумковою апарату плечового суглоба і порушення м'язового рівноваги між внутрішніми і зовнішніми ротаторами плеча, дефектів суглобової губи, переломів суглобової поверхні лопатки і головки плечової кістки (на частку травматичних вивихів плечового суглоба припадає половина всіх відомих вивихів) , збільшення суглобового обсягу капсули суглоба, різних варіантів будови плечового суглоба і дисплазії суглоба. Важливими в розвитку звичного вивиху плеча є ятрогенні (привнесені) фактори: недостатня або неадекватна анестезія при усуненні первинного вивиху, неадекватне застосування способу усунення вивиху, відсутність адекватного фізіо-функціонального лікування.
Симптоми. Пацієнт скаржиться на повторювані вивихи, які можуть з'явитися навіть внаслідок незручного руху (провокуючими факторами вивиху можуть бути: повторна травма, різкий помах руки, підняття руки, одягання, плавання, підтягування, падіння, відведення і зовнішня ротація плеча, наприклад, уві сні). На додаток до цього, рухливість плеча може бути обмежена, хворий відчуває труднощі при відведенні його назад або виконанні обертання. У той же час, пацієнт нерідко страждає тільки від повторних вивихів, інші симптоми виражені неявно. У таких випадках діагноз ставиться на підставі вивчення довготривалої історії хвороби, а також за результатами додаткових досліджень (див. «Діагностика»).
Як правило, рецидив вивиху відбувається в період від 3 - 4 міс. до 1 - 2 роки після первинного вивиху плеча. Потім проміжки між рецидивами скорочуються, а причина вивиху стає менш значною (чергові рецидиви вивиху наступають легше). Виправлено звичного вивиху відбувається легко, зазвичай пацієнти самі вправляють вивих. При подальшому перебігу захворювання розвивається гіпотрофія м'язів плеча, плечового пояса і надпліччя. В ході огляду пацієнта зі звичним вивихом плеча можливе виявлення наступних симптомів: Вайнштейна - обмеження активної зовнішньої ротації плеча, відведеного до прямого кута, Бабича - пацієнт не може розслабити м'язи, чинить опір при перевірці пасивних рухів, сам управляє рухами, Хитрова - поява діастаза між суглобовими поверхнями кісток при зволіканні плеча донизу в положенні приведення.
Діагностика. Сучасні методи дослідження дозволяють досить повно діагностувати різні патології плечового суглоба при звичному вивиху плеча. Так, комп'ютерна томографія і рентгенографія з електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП) дозволяє оцінити локалізацію і ступінь травматичних ушкоджень кісткових структур або виявити їх диспластические зміни. Для виявлення збільшеного об'єму капсули плечового суглоба проводять контрастну артрографія. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє оцінити ступінь пошкоджень мягкотканой структур плечового суглоба, особливо суглобової губи, капсули і коротких ротатор плеча. Виявлено, що МРТ-верифікація даних ушкоджень у порівнянні з артроскопією або відкритою операцією при ураженні суглобової губи становить 95%, а при пошкодженні зв'язок - 90%. Ультразвукове дослідження (УЗД) досить точно оцінює характер і ступінь пошкоджень періартикулярних тканин і пошкоджень Банкарта. Рентгенографію, ЕОП і УЗД плечових суглобів слід проводити в положенні стоячи.
Сучасним принципом діагностики звичного вивиху плеча є комплексний підхід до обстеження хворих. Клініко-рентгенологічний і артроскопический методи надають найбільш повну інформацію про причини і проявах даного виду хронічної нестабільності плечового суглоба. Високу ефективність має МРТ, яку слід віднести до допоміжних методикам інструментального обстеження хворих, переважно показаним при підозрі на наявність пошкоджень навколосуглобових тканин.
Хірургічне лікування звичного вивиху плеча:-
Операції по зменшенню обсягу капсули суглоба. Як правило, при множинних повторних вивихах плеча розтягується капсула суглоба. Утворюються збільшені капсулярні кишені, куди легко зісковзує головка плечової кістки при черговому вивиху. Мета такої операції - зменшити площу капсули і капсулярного обсягу суглоба: застосовують (здійснюють) або множинні перфорації кортикальної пластинки закритим способом на рівні переднє-внутрішнього квадранта хірургічної шийки і по ходу межбугорковой жолоби плечової кістки, (що забезпечує рубцеве зморщування пахвовій синовиального кишені), або застосовують артроскопічну операцію з використанням асфокусірованного гольмієвого лазера, під впливом якого відбувається «зморщування» капсули суглоба.
Операції підвішування головки плеча ауто- або алотрансплантату. Дана група операцій - одна з найчисленніших. Для створення додаткової для лопатки плечовий зв'язки використовують як місцеві тканини (зазвичай, сухожилля довгої головки біцепса), так і різні гомо- і алотрансплантату. Мета такої операції - зміцнити зв'язок між голівкою плечової кістки і лопаткою.
Операції з відновлення цілісності головки плечової кістки. Дані операції проводять при імпресійної переломах задненаружного відділу головки плечової кістки (пошкодження Хілл - Сакса). Вивихи у хворих з такими дефектами виникають при відведенні і зовнішньої ротації плеча, коли головка в місці свого дефекту зісковзує по передньому краю суглобового відростка лопатки. В цьому випадку патогенетично обгрунтовано відновлення сферичності головки плеча кісткової Аутопластика, розробленої в Самарському державному медичному університеті (Ахмедзянов Р.Б. Повеліхін А.К. Щербаков В.Т. 1982), яка була названа способом по типу «дах будиночка». Суть методу полягає у виведенні в рану задньої поверхні великого горбка з утисненим дефектом; розтином над дефектом капсули, хрящової і кісткової тканини хрестоподібно долотом; Піднесений кістково-мягкотканних стулок; розпушуванні дна порожнини; укладання на місце дефекту кісткового аутотрансплантата; зшиванні кістково-мягкотканой стулок.
Операції з відновлення цілісності суглобового відростка лопатки. При первинному вивиху плеча може статися перелом краю суглобового відростка лопатки. Надалі головка плечової кістки буде зісковзувати в положення вивиху з даного дефектного краю суглобового відростка лопатки. При множинних повторних вивихах суглобової край лопатки продавлюватиметься, тобто буде відбуватися імпресія, а отже, і збільшуватися дефект краю суглобового відростка лопатки. Мета такої операції - усунути кістковий дефект краю суглобового відростка лопатки.
Операції по збільшенню площі суглобової поверхні лопатки. Дані операції виконуються при дисплазії плечового суглоба, а саме при малих розмірах суглобової поверхні лопатки (коли площа суглобової поверхні лопатки менше площі суглобової поверхні головки плеча більш ніж в 6 разів). Мета такої операції - збільшити площу зіткнення суглобових поверхонь суглоба. Дані оперативні втручання засновані на способі Bristow - Latarjet. Переміщена верхівка клювовидного відростка стає анатомічним продовженням суглобової поверхні лопатки, а переміщені еластичні м'які тканини сухожиль прикріплюються до неї м'язів, по суті, формують капсулу суглоба і сприяють утворенню додаткових суглобових поверхонь. Рівномірний же розподіл навантаження на збільшені суглобові поверхні призводить до зниження внутрішньосуглобових напружень, а капсулярна пластика перерозтягнутому переднього відділу капсули суглоба зі створенням додаткової лопаточноплечевой зв'язки зміцнює передній відділ плечового суглоба.
Деротаціонние остеотомии плечової кістки. Дані остеотомии застосовують при великих дефектах задненаружного відділу головки плечової кістки (пошкодження Хілл - Сакса). Вперше застосував дану операцію B.G. Weber в 1971 році. Мета даної операції - віддалити зону дефекту головки плечової кістки від переднього краю суглобового відростка лопатки при відведенні і зовнішньої ротації плеча.
Коригуючі остеотомії суглобового відростка лопатки. Дані операції в основному проводяться з метою збільшення антеверсії суглобової западини лопатки при звичних задніх вивихах плеча. Операції застосовуються рідко через подальше обмеження функції плечового суглоба.
Сухожильно-м'язові пластики. Численна група операцій. За своєю суттю ці операції спрямовані на зміну довжини пробігу м'язів плечового суглоба, а основну частину цих операцій слід віднести до комбінованих. У ряді випадків для зміцнення плечового суглоба виробляють гофрування (вкорочення) дельтоподібного м'язи шляхом поперечного прошивання разом з її апоневрозом дистальними і проксимальними рядами петель швів і подальшим їх зв'язуванням.
Комбіновані операції. Група комбінованих операцій є найчисленнішою серед усіх видів хірургічних втручань при звичному вивиху плеча. В основному, це сухожильно-м'язові пластики, які супроводжуються зменшенням обсягу капсули суглоба, або відновленням цілісності кісткових структур.
Артрорізи, артродеза. Артрорізи - операції, спрямовані на створення кісткового блоку з метою перешкоджання вивиху головки плечової кістки. Як трансплантата, як правило, використовуються ростральний відросток або частину гребеня клубової кістки (способи Eden, Andina). Артродеза - операції, спрямовані на створення кісткового анкілозу. Дані операції при звичному вивиху плеча виробляються рідко, як правило при раніше неефективних попередніх операціях або пошкодженнях нервових стовбурів. Багато методів (капсулорафія, теносуспензія, пластичні операції на капсулі, зв'язках, сухожиллях, кісткова трансплантація і алотрансплантація) дають рецидиви. Найменша кількість рецидивів дає операція Бойчев - II: проведення відсічені клювовидного відростка разом з короткою голівкою двоголового м'яза, клювовидно - плечовий і частиною малого грудного м'язами під подлопаточной м'язом і фіксація відростка на своєму місці швами.
Післяопераційне лікування. Терміни обмеження рухливості після оперативного втручання значно різняться. Залежно від виду ушкоджень суглоба, особистих анатомічних особливостей пацієнта, виду проведеної операції фіксація може тривати від 10 днів до декількох тижнів. Програма відновлення включає в себе масаж, електростимуляцію м'язів, спеціальний комплекс лікувально-профілактичних вправ.