Рефлекси можуть змінюватися в бік:
1) зниження або втрати їх
Нарешті, в патологічних умовах можуть з'являтися нові рефлекси, в нормі не викликаються.
Втрата або зниження рефлексів (арефлексія і гіпорефлексія) виникає в результаті порушення цілості і провідності рефлекторної дуги в будь-якому її відділі (афферентном, асоціативної, еферентної). Симетричне зниження і навіть втрата рефлексів іноді не є ще ознакою ураження нервової системи. Так, деякі рефлекси у відомого числа здорових осіб викликаються з труднощами або не виходять зовсім. Найчастіше це відноситься до глибоких рефлексів верхніх кінцівок (сухожильні рефлекси нижніх кінцівок відрізняються великою постійністю, і їх відсутність завжди вимагає ретельного і всебічного дослідження нервової системи). Черевні рефлекси іноді не можуть бути викликані при в'ялої черевній стінці.
Черевні рефлекси, як шкірні, так і глибокі, знижуються або зникають не лише при ураженні їх рефлекторних дуг, а й при роз'єднанні відповідних їм спинномозкових сегментів (DVII - DХII) з корою головного мозку, т. Е. При ураженні пірамідних шляхів. Пояснюється це тим, що черевні рефлекси не є вродженими, а виробляються в зв'язку з розвитком кори головного мозку і пирамидной системи протягом індивідуального життя. Поява їх збігається з часом вироблення біля дитини вертикального положення тіла. Черевні рефлекси, таким чином, стимулюються корою головного мозку і тому зникають при роз'єднанні з нею. Зрозуміло, що вони згасають також і при перерві їх рефлекторних спінальних дуг.
Підвищення рефлексів (гіперрефлексія) вказує на посилення рефлекторної діяльності сегментарного апарату (спинного мозку, мозкового стовбура). Найчастіше причиною підвищення рефлексів є поразка пірамідних шляхів - системи через яку передаються гальмують впливу кори головного мозку на рефлекторні сегментарні спинномозкові механізми. Знову-таки симетричне підвищення рефлексів при відсутності інших патологічних симптомів не завжди говорить про наявність органічного захворювання; високі рефлекси можуть бути і у здорових осіб, можуть спостерігатися у невротиків, при деяких інтоксикаціях і # 12288; т.д.
Крайнім виявом підвищення сухожильних рефлексів є так звані клонуси. Клонуси представляють собою ритмічні скорочення будь-якої м'язи, що виникають в результаті розтягування її сухожилля. По суті, клонус є ланцюг наступних один за іншим сухожильних рефлексів, що викликаються непреривающімся розтягуванням сухожилля. Найбільш частими є клонуси колінної чашки і стопи.
Клонус колінної чашки викликається різким зміщенням колінної чашки донизу, причому відтягнута колінної чашечки продовжує утримуватися в зміщеному положенні. Досліджуваний при цьому лежить на спині з випрямленими ногами. Колінна чашка захоплюється великим і вказівним пальцями досліджує і толчкообразно зміщується вниз. Натягується сухожилля m. quadricipitis, що прикріплює м'яз до верхнього краю сумки колінної чашки, що при дуже високому колінному рефлексі буває достатнім, щоб викликати скорочення м'язи; розтягнення сухожиль не припиняється, і скорочення м'язи йдуть одне за іншим, обумовлюючи ритмічне рух колінної чашки.
Клонус стопи викликається також в лежачому положенні досліджуваного. Правою рукою стопа захоплюється за її дистальну частина, нога згинається в колінному і тазостегновому суглобах, різким поштовхом стопа розгинається в гомілковостопному суглобі. В результаті розтягування при цьому ахіллового сухожилля виникають (при крайньому ступені жвавості ахіллового рефлексу) ритмічні рухи згинання і розгинання стопи.
Так як клонуси колінної чашки і стопи суть лише показники значного підвищення колінного і ахіллового рефлексів, то вони можуть спостерігатися у всіх випадках гіперрефлексії, у тому числі і не при органічному ураженні нервової системи. На відміну від клонусов органічних, клонуси при неврозах, фізіологічному підвищенні рефлексів і # 12288; т.д. зазвичай недостатньо стійки, завжди рівномірно виражені по обидва боки і не супроводжуються іншими органічними симптомами.
Клонуси на верхніх кінцівках спостерігаються рідко; частіше за інших буває клонус кисті, що виникає в результаті різкого толчкообразного розгинання її.
Якщо симетричне зниження або підвищення рефлексів не завжди є ознакою ураження нервової системи, то нерівномірність їх завжди вказує на існуючий органічне захворювання. Нерівномірність рефлексів (анизорефлексия) виникає або в результаті зниження рефлексів на одній стороні (ураження рефлекторної дуги в нерві, корінцях або сірій речовині спинного мозку), або підвищення його на інший (ураження пірамідного шляху).
Встановлення нерівномірності рефлексів є, таким чином, надзвичайно важливим. Тому дослідження їх повинно проводитися ретельно; удари молоточком, штрихові роздратування і # 12288; т.д. повинні наноситися точно і бути однакової сили при дослідженні справа і зліва; бажано не обмежуватися одноразовим дослідженням, викликати рефлекси різними методами і # 12288; т.д.
Патологічні рефлекси. До цієї групи належать збочені рефлекси або такі, які в нормі не існують і викликаються лише в патологічних умовах, т. Е. При ураженні нервової системи.
До числа патологічних рефлексів, здійснюваних ротової мускулатурою, відносяться наступні.
Назо-лабіальний рефлекс (М.І. # 12288; Аствацатуров), що викликається постукуванням молоточком по спинці носа. Відповідна реакція полягає в скороченні m. orbicularis oris, кругового м'яза рота (витягування губ вперед).
Хоботковий рефлекс - та ж реакція, що виникає при ударі молоточком по верхній або нижній губі.
Смоктальний рефлекс виходить в результаті дотику до губ або штрихового роздратування їх; у відповідь спостерігаються смоктальні рухи губами.
Дістанс-оральний рефлекс, клінічне значення якого підкреслює # 12288; С.І. # 12288; Карчікян, викликається не безпосереднім роздратуванням губ, а лише наближенням до рота хворого молоточка: ще до удару їм виникає «хоботкового» витягування губ вперед (скорочення m. orbicularis oris).
Долонно-підборіддя рефлекс (Маринеско - Радовичі) викликається штриховими подразненнями шкіри долоні над thenaris, виходить скорочення m. mentalis на даній стороні. тобто нерезкое зміщення шкіри підборіддя догори.
Перераховані «оральні» рефлекси рідко спостерігаються у здорових дорослих людей, в нормі вони є у новонароджених і в дитячому віці. Поява їх характерно для так званого паралічу, коли внаслідок роз'єднання рефлекторних центрів з корою головного мозку випадають гальмують впливу останньої на смоктальні автоматичні реакції, пов'язані з сегментарним апаратами стовбура мозку. Вони спостерігаються також в старечому віці.
Група оральних рефлексів відноситься до так званих «осьовим» (М.І. # 12288; Аствацатуров) рефлексам, т. Е. До тих видів рухових реакцій, які викликаються з «осі» тіла (голова, шия, тулуб). Разом з іншими аксіальним оральні рефлекси можуть бути підвищені і при так званому паркінсоновском синдромі, т. Е. При екстрапірамідному парезе.
На верхніх кінцівках в патологічних умовах (при ураженні пірамідних шляхів) може виникати ряд нових патологічних рефлексів. Частіше за інших досліджується верхній симптом Россолімо: згинання кінцевий фаланги великого пальця при короткому ударі пальцями досліджує по кінчиках II - V пальців досліджуваного при звисає вільно кисті. Модифікацією методики є прийом # 12288; Е.Л. # 12288; Вендеровіча: при супинировать кисті досліджуваного удар наноситься по кінцях злегка зігнутих II - V пальців. Інші патологічні рефлекси намічені слабо або не викликаються зовсім, чому великого поширення в клініці не отримали. Згадаємо лише про рефлекс Кліппель - Вайля: при пасивному розгинанні II - V пальців кисті великий палець рефлекторно згинається. Феномен спостерігається при центральному паралічі або парезі верхньої кінцівки (ураженні пірамідних шляхів). У нормі же відбувається розгинання великого пальця.
Основну і практично дуже важливу групу патологічних рефлексів складають патологічні рефлекси, які виявляються на стопі. Кардинальними з них є наступні.
Симптом Бабінського - збочений підошовний рефлекс, або симптом розгинання великого пальця. У нормі при штрихове роздратування підошви виходить рефлекторне згинання всіх п'яти пальців. При пирамидном ураженні той же роздратування викликає розгинання великого пальця, іноді ізольоване, іноді з одночасною розведенням інших пальців ( «знак віяла"). Симптом вельми постійний при центральних паралічах і парезах; є одним з ранніх і найбільш тонких проявів порушення цілості пірамідного шляху в головному або спинному мозку вище сегментів рефлекторної дуги підошовного рефлексу (вище LV - SI сегментів).
Симптом Россолимо - рефлекторне згинання II - V пальців стопи в результаті короткого удару по кінчиках названих пальців пальцями досліджує або молоточком.
Симптом Бехтерева - то ж згинання пальців при постукуванні молоточком по передньо-зовнішній поверхні тилу стопи.
Симптом Жуковського викликається ударом молоточка по підошві під пальцями; у відповідь рефлекторним рухом є підошовне згинання II - V пальців.
Симптом Оппенгейма виходить в результаті проведення з натиском м'якоттю великого пальця досліджує по передній поверхні tibiae зверху вниз; Парадокс в такому ж розгинанні великого пальця, як і при феномені Бабинського. Симптом Гордона - таке ж рефлекторне розгинання великого пальця, але в результаті стиснення рукою досліджує маси литкових м'язів.
Симптом Шеффера - рефлекторне розгинання великого пальця при щипковому подразненні або сильному стисненні ахіллового сухожилля.
Симптом Гіршберга - згинання і поворот стопи досередини, що викликаються штриховим подразненням внутрішнього краю підошви.
Симптом Пуссепа - відведення V пальця при штрихове роздратуванні зовнішнього краю стопи. Описано як симптом екстрапірамідного парезу; на нашу думку, є приватним (неповним) проявом знака віяла, т. е. симптомом пірамідного поразки.
Зазначені тут патологічні рефлекси, які виявляються на стопі, характерні для уражень пірамідної системи і являють собою форми реакцій нижчого рухового апарату, роз'єднаного з корою головного мозку. У нормі ці рефлекси спостерігаються у дітей до того віку, коли виробляються вертикальне положення тіла і функція ходьби, т. Е. До 1 - 1,5 років. У зв'язку з розвитком кори головного мозку старі типи реакцій видозмінюються і можуть виявитися знову в колишньому їх вигляді при звільненні нижележащих приладів від регулюючих і перебудовують їх діяльність (субордінірующіх) впливів кори головного мозку.
Тут наведені основні види патологічних стопного рефлексів, практично більш цінні, що мають найбільше значення в клінічній практиці. Описано велика кількість інших патологічних стопного феноменів: вони відрізняються від описаних зазвичай тільки місцем і характером наноситься роздратування. Відповідні реакції зводяться в основному до тієї ж тильної флексії великого пальця або згинання інших пальців. Захисні рефлекси також є одним - із симптомів ураження пірамідного шляху. Особливо чітко виражені вони при поперечному ураженні спинного мозку (роз'єднання нижчих сегментів останнього від головного мозку). Викликаються найкраще щипком, а також уколом (іноді тільки серією наступних один за іншим уколів) або різким підошовним згинанням пальців стопи, виробленим дослідником (В.М. # 12288; Бехтерєв). Характеризуються досить тривалим прихованим періодом (уповільненою реакцією); паралізована нижня кінцівку при названих подразненнях «відсмикує», мимоволі згинаючись в тазостегновому, колінному і гомілковостопному суглобах ( «реакція укорочення»); протилежна кінцівка (попередньо зігнута) при цьому розпрямляється, розгинаючись в суглобах ( «реакція подовження»). По черзі наносячи роздратування то на одну, то на іншу ногу, можна отримати імітацію «автоматизму» ходьби.
Захисні рефлекси можуть мати деяке значення при визначенні рівня поперечного ураження спинного мозку: іноді вони можуть бути отримані при подразненнях, що наносяться на всю поверхню тіла нижче розташування місця перерви спинного мозку (здавлення пухлиною, травми та ін.). Слід врахувати, що точні вказівки про нижній межі поперечного ураження спинного мозку на підставі дослідження захисних рефлексів, якщо вони є, все ж отримати важко.
Тонічні, або постуральні, рефлекси (рефлекси положення) є прояви особливої складної іннерваціонной системи, що автоматично регулює тонус м'язів для підтримки положення тіла.
Існують механізми, рефлекторно регулюють рівновагу як в спокої, так і в русі. Перерозподіл м'язового тонусу в значній мірі залежить від зміни положення в просторі голови (лабіринтові і шийні тонічні рефлекси).
Як показав експеримент на тваринах, основне значення в регуляції м'язового тонусу при стоянні і ходьбі мають вестибулярні і червоні ядра в мозковому стовбурі. У нормі тонічні рефлекси значною мірою загальмовані вищими відділами головного мозку і виявляються з особливою інтенсивністю при їх виключенні.
Ослаблення або посилення постуральних рефлексів при ураженні тих або інших відділів нервової системи можна спостерігати і у людини, але далеко не з такою постійністю і закономірністю, як у експериментальних тварин. До числа тих симптомів, які можуть вважатися проявом розладів постуральних рефлексів і які відрізняються дещо більшою сталістю, відносяться наступні.
1. Основний досвід. Досліджуваний витягує руки вперед і з закритими очима виробляє максимальний поворот голови вправо; обидві руки при цьому кілька відхиляються вправо ж, причому права рука, крім того, ще й піднімається кілька догори. Відповідну зміну положення рук відбувається при подальшому потім завданні повернути голову вліво.
Феномен посилений на стороні, де є мозочкові розлади, і ослаблений або втрачений при ураженні екстрапірамідної системи.
2. Автоматичне підведення руки (більше правої) відбувається через деякий час, якщо досліджуваного запропонувати тримати руки витягнутими вперед при закритих очах. Посилення піднімання відбувається в разі мозжечкового поразки на відповідній осередку боці.
3. пронаційне феномен. При закритих очах руки витягуються вперед в положенні повної супінації (долонями догори); поступово виникає невелика пронація. Посилення феномена спостерігається при пірамідних і мозочкових ураженнях.
Не наводячи інших (досить численних) симптомів прояву постуральних рефлексів, вкажемо, що великого значення в клініці нервових захворювань оброблення не надає їм і широкого застосування в дослідженні нервової системи не отримали.
«Топічна діагностика захворювань нервової системи»