РАК, базаліома
На шкірі голови, обличчя та шиї новоутворення спостерігаються часто і мають різний генез.
У нашій країні злоякісні пухлини шкіри всіх локалізацій становили на 100 000 жителів: в 1970 р.-20,1, в 1974 р.-21,7, в 1975 р.-22,3, в 1976 р.-21,5, в 1977 р.-22,2. Серед усіх злоякісних новоутворень пухлини шкіри по частоті займають третє місце, поступаючись лише раку шлунка і легень. У 1970 р серед усіх хворих з вперше встановленим діагнозом злоякісного новоутворення, врахованих онкологічними установами, хворі із злоякісними пухлинами шкіри склали 11,3%, в 1975 р.-11%, в 1977 р.-11,3%. За даними Р. Райчева і В. Андрєєва (1965), середній вік хворих на рак шкіри дорівнює 63,6 року; в нашій країні віковий склад цих хворих приблизно такий же.
В області голови і шиї пухлини шкіри частіше бувають доброякісними, значно рідше спостерігаються злоякісні новоутворення. Базаліоми займають проміжне положення - вони мають переважно местнодеструірующім зростанням. На пухлинах з доброякісним клінічним перебігом ми зупинятися не будемо. Відзначимо лише, що в області голови та шиї вони спостерігаються часто, і навряд чи існують достовірні і повні відомості, які б говорили про їхню справжню частоті.
На рис. 11, 12 показані фотографії деяких хворих з пухлинами з потових залоз. Можуть зустрічатися пухлини зовнішнього слухового проходу, що виходять з клітин, що продукують сірку, ціліндроми (пухлина Шпіглер або тюрбан пухлина) і т. Д. До речі, зазначена цилиндрома, розвивається виключно в шкірі волосистої частини голови і має завжди доброякісний перебіг, відрізняється від циліндром великих і малих слинних залоз, де вони характеризуються злоякісним перебігом. Відповідно до морфологічним дослідженням, пухлина Шпіглер є дісембріогенетіческіе і генетично пов'язана з потовими залозами і волосяними фолікулами.
Злоякісні пухлини шкіри виникають з різних тканинних зачатків, проте частіше бувають епітеліальні. Пухлини з нервових, м'язових та інших тканин зустрічаються рідко. За нашими даними, епітеліальні злоякісні пухлини шкіри складають 97,7% і локалізуються переважно в області особи. Вони докладно описані в численних роботах, в тому числі в останньому виданні керівництва «Клінічна онкологія» під ред. Н. Н. Блохіна і Б. Є. Петерсона (1979) в розділі VII - «Пухлини шкіри». Тому багато відомих положення, що стосуються раку шкіри, ми описувати не будемо і зупинимося головним чином на основних і спірних питаннях, якими ми більше займалися, спостерігаючи численних хворих злоякісними пухлинами шкіри.
Передпухлинні процеси. Нерідко виникненню злоякісних пухлин шкіри передують різні передпухлинні і деякі інші патологічні стани. Це положення стосується переважно розвитку плоскоклітинного раку і майже не відноситься до базаліома, походження яких багатьма пов'язується з дісембріогенетіческіе процесами.
Відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації пухлин шкіри № 12 до передракових станів віднесені наступні процеси:
- A. Актініческій кератоз (сенільний кератоз).
- Б. Радіаційний дерматоз.
- B. Хвороба Боуена.
- Г. Ерітроплазія Кейра.
- Д. Внутрідермальний епітеліома Ядассона.
- Е. Пігментна ксеродерма.
- Ж. Інші.
В період 1974-1976 рр. групою вчених на чолі з І. І. Ермолаєвим проведена велика робота по розробці класифікації передпухлинних процесів шкіри. Було відзначено, що дискератоз Боуена, ерітроплазіі Кейра і Внутрідермальний епітелію Ядассона, незважаючи на те, що в міжнародній класифікації вони виділені в групу передракових станів, за сучасними уявленнями доцільніше розглядати як cancer in situ. Таким чином, в нашій класифікації передпухлинних процесів шкіри виділені наступні захворювання:
А. З високою частотою виникнення злоякісної пухлини (облігатні):
Б. З малої частотою недоброякісного (факультативні):
- 1. Пізні променеві виразки шкіри.
- 2. Шкіряний ріг.
- 3. Миш'яковисті кератози.
- 4. актініческого кератози (різновид себорейних кератоз, що розвиваються на відкритих ділянках дистрофически зміненої шкіри).
- 5. Туберкульозний вовчак.
- 6. Трофічні виразки та інші хронічно протікають виразкові і гранулематозні ураження шкіри (лепра, сифіліс, червоний вовчак, глибокі мікози та ін.).
Група факультативних передпухлинних процесів шкіри, як це видно з наведених найменувань хвороб (див. Класифікацію вище), має різне походження: шкірні та інфекційні захворювання, професійні і побутові шкідливості. Однак в основі багатьох з них лежать дистрофічні зміни шкіри, які проявляються у вигляді бородавчастих розростань з важко відторгається корками, різних піднімаються над рівнем шкіри бурих плям. Ці ж явища спостерігаються і при старечому кератоз. Шкірний ріг, що іноді досягає великих розмірів, має щільне рогова підставу. При хронічних запальних процесах шкіри часто розвивається патологічна регенерація.
Хвороба Боуена і хвороба Педжета, що відносяться в деяких класифікаціях, зокрема в старому виданні збірника інструкцій Міністерства охорони здоров'я. до облігатним передракових захворювань, ми на шкірі голови і шиї не спостерігали, проте вони описані.
Перераховані в класифікації патологічні процеси, на думку багатьох клініцистів, у всіх випадках не можуть бути віднесені до передпухлинним захворювань. До передраку потрібно відносити ті процеси, які розвиваються у пацієнтів зрілого та похилого віку, мають вогнищевий характер: при їх гістологічному дослідженні встановлюється атипова проліферація клітин. Крім того, такі процеси, зберігаючи певний клінічний перебіг, часто рецидивують після консервативного лікування. Тому в таких випадках показано тільки хірургічне лікування - електроіссеченіе або кріогенне вплив на тлі лікування основного або супутнього захворювання.
Патологічна анатомія. Мікроскопічна будова пухлин шкіри вкрай різноманітне.
Найкращою ілюстрацією сказаного можуть бути витяги з Міжнародної гістологічної класифікації пухлин шкіри № 12 (наводимо лише 1-ї групи новоутворень - епітеліальних, інші групи будуть приведені в інших розділах цієї глави).
I. Епітеліальні пухлини і пухлиноподібні ураження
Наведена Міжнародна гістологічна класифікація пухлин шкіри показує, що клініцисту доводиться зустрічатися і проводити диференційну діагностику з безліччю новоутворень та пухлиноподібних уражень. Знати їх необхідно, бо принципи лікування їх часто різні.
Як ми вже відзначили, базаліома має местнодеструірующім зростанням і не дає метастазів. У разі діагнозу метастазів базаліоми потрібно переглянути мікропрепарати. Можливо, слід повторити біопсію, перевірити, чи була базаліома насправді. Часто в цих випадках виникають труднощі, зумовлені багато в чому нез'ясованим гістогенезом базаліоми. До сих пір багато патологоанатоми відносять їх до раку, інші - до доброякісних пухлин, треті - до проміжної формі між доброякісною і злоякісною пухлиною. На думку М. Ф. Глазунова (1933), базаліоми виникають з ембріональної ектодерми по лінії ембріональних змикання особи і повинні розглядатися як самостійна нозологічна одиниця. Базаліоми мають різне гістологічну будову і як це видно з Міжнародної гістологічної класифікації поділяються на три варіанти. Однак Т. вінки і Я. Шугар (1962) поділяють базаліоми на наступні типи:
Патологоанатоми ВОНЦ АМН дотримуються Міжнародної гістологічної класифікації.
Серед епітеліальних пухлин шкіри області голови і шиї базаліоми зустрічаються найбільш часто (60-80%). Плоскоклітинний рак спостерігається рідше (18-25%), і ще рідше зустрічаються перехідні та інші форми. Слід виділяти рак з придатків шкіри, що виникає з епітелію еккрінних або апокрінних (потових залоз) і сальних залоз. У більшості випадків він має будову аденокарциноми, проте часто, особливо в області голови та шиї, відрізняється низьким ступенем диференціювання і протікає вкрай злоякісно.
Плоскоклітинний рак і базаліома шкіри зазвичай поширюються нерівномірно у всіх напрямках як поверхнево, так і в глибину. І так як паралельно з ростом пухлини відбуваються некротичні процеси, то утворюються дефекти шкіри - виразки. Вони поступово збільшуються в діаметрі, досягаючи в запущених випадках величезної величини.
Метастазування раку шкіри в області голови та шиї спостерігається в середньому в 1-2% при инфильтративной і глибоко проникла формі і при раку з придатків шкіри (частіше при поширених процесах). Іноді ми спостерігали метастазування при запущеному раку шкіри волосистої частини голови, щоки і скроневої області. Метастази локалізувалися частіше в привушних і шийних лімфатичних вузлах (підщелепної області). Метастази у віддалені органи спостерігалися лише при раку з придатків шкіри (в легені, кістки, молочні залози).