Жовчнокам'яна хвороба: нові щаблі розвитку абдомінальної хірургії
- Існує думка, що жовчнокам'яна хвороба розвивається в основному у жінок старше середнього віку. Чи виправдано це думка?
- Сьогодні жовчокам'яна хвороба (ЖКХ) є одним з найпоширеніших хірургічних захворювань і є причиною госпіталізації в стаціонар до 25% всіх хворих. Якщо раніше жовчокам'яна хвороба, більшою мірою, була долею літніх повних жінок, то сьогодні камені в жовчних шляхах набагато частіше виявляються у молодих пацієнтів. Значно зросла кількість жовчнокам'яної хвороби у чоловічої половини населення. Тому говорити про те, що це тільки чисто жіноче захворювання і патологія літніх, не вірно. Для нас не рідкість бачити на операційному столі пацієнтів в двадцятирічному віці.
Причинами збільшення поширеності жовчнокам'яної хвороби прийнято вважати зміни в характері харчування населення, що укупі з ростом поширеності ожиріння веде до зміни хімічних і фізичних властивостей жовчі, відповідно каменеутворення.
Основні причини виникнення жовчнокам'яної хвороби: порушення відтоку ( «застій») жовчі, порушення обміну речовин і інфекція, що призводить до виникнення конкрементів в жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах. У деяких пацієнтів спостерігається практично безсимптомний перебіг початку захворювання. Нерідко скарги обмежуються відчуттям гіркоти у роті та тяжкості в правому підребер'ї при вживанні жирної їжі або алкоголю. Для жовчнокам'яної хвороби характерним є напад жовчної коліки, яка може виникнути на будь-якому з етапів розвитку хвороби. У будь-якому випадку, наявність конкрементів в жовчному міхурі вимагає виконання хірургічного втручання: відкритих або малоінвазивних операцій.
- Які методи хірургічного лікування сьогодні найбільш затребувані при лікуванні даної патології та чому? Чи є більш ефективна альтернатива?
- Отже почнемо з того що лікування може бути консервативним і хірургічним. На консервативному лікуванні я зупинятися не буду, тому що його практично немає. Існує роботи про прекрасні результати такого лікування, це розчинення каменів препаратами Хено і урсодезоксіхоліевой кислоти. Найчастіше ці препарати допомагають при так званому сладжа (пластівці утворюються в результаті згущення жовчі) в жовчному міхурі. Крім того потрібно розуміти, що приймати ці препарати при жовчнокам'яній хворобі доведеться довічно. Єдиним радикальним способом лікування на сьогоднішній день жовчнокам'яної хвороби, є холецистектомія. Крім того, ускладнені форми жовчнокам'яної хвороби, у багатьох випадках вимагають втручання на позапечінкових жовчних протоках.
Часто пацієнти запитують: чи можна видалити каміння, а жовчний міхур залишити? Технічно це зробити просто але, на жаль, майже в 100% випадків камені в жовчному міхурі утворюються знову. Саме тому жовчний міхур в даний час завжди видаляється при жовчнокам'яній хворобі.
Всі види хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби можна розділити на дві групи: відкриті втручання, тобто виконання холецистектомії з лапаротомного доступу і мінімальноінвазівние методи.
Операції виконуються трьома способами: традиційна операція з великим розрізом, операція з мінідоступу, і лапароскопічна операція. При операції з мінідоступу виконується не великий розріз близько п'яти сантиметрів і за допомогою спеціальних інструментів видаляється жовчний міхур. Останній спосіб -лапароскопіческая холецистектомія. На сьогоднішній день цей спосіб при жовчнокам'яній хворобі є золотим стандартом у світовій хірургії.
Крім того, в даний момент в хірургічну практику активно впроваджується лапароскопічна операція через один прокол, так звана Sils-технологія, яка виконується за допомогою спеціального інструментарію. Суть методу полягає в тому, що в область пупка через невеликий розріз, вводиться спеціальний порт, в якому є функціональні канали для інструментів. Через отвори в цьому порте хірург може встановити до трьох лапароскопічних інструментів Особливість цього порту виключає потребу в чотирьох окремих розрізах, які виконуються при лапароскопічної холецистектомії. Безумовно, головний результат цієї сучасної технології - косметичний ефект, при якому абсолютно непомітний розріз. Різниця різних методів операції полягають тільки у вигляді доступу, а сенс втручання один і той же - видалення жовчного міхура і при необхідності корекція позапечінкових жовчних проток. Мінімальноінвазівние технології дозволяють скоротити час перебування пацієнта в стаціонарі, скоротити терміни реабілітації хворого.
- Які показання та протипоказання існують для різних видів оперативних втручань при жовчнокам'яній хворобі?
- Слід зазначити, що далеко не всі пацієнти з каменями в жовчному міхурі підлягають оперативному лікуванню. При неускладненому перебігу жовчнокам'яної хвороби та наявності важкої супутньої патології, від планової операції слід утриматися. Високий ризик анестезіологічної допомоги, саме оперативне втручання, створює високий ризик для життя хворого, що не дозволяє провести планове радикальне хірургічне лікування. У цієї групи пацієнтів холецистектомія виконується строго за життєвими показаннями.
Існують протипоказання для виконання лапароскопічної холіцістектоміі. Оскільки під час операції доводиться необхідно створювати пневмоперитонеум, це чинить негативний вплив на функцію серцево-судинної, дихальної системи пацієнта. При наявності супутньої патології з боку цих систем, подібне втручання в багатьох випадках протипоказано. Таким хворим необхідно виконувати холецистектомію з міні-доступу або традиційну лапаротомную холецистектомію. Крім того, наявність патології позапечінкових жовчних проток (холедохолітіз, стриктури холедоха, стеноз великого дуоденального соска та ін.), Які неможливо вирішити ендоскопічними втручаннями, також вимагають відкритих операцій.
- Опишіть будь-якої клінічний випадок з вашої практики з приводу лікування холециститу?
- Безумовно, будь-яка екстрена ситуація передбачає швидких дій хірурга, завжди необхідно чітко слідувати алгоритмам діагностики та лікування. У відділення хірургії РКБ МОЗ РТ надійшла жінка на терміні вагітності в 36-37 тижнів з клінікою деструктивного холециститу. Термін захворювання на жовчнокам'яну хворобу до звернення в стаціонар становив близько п'яти років. Хворий проведена екстрена операція - холецистектомія, в зв'язку з безуспішність консервативної терапії. Через кілька годин у пацієнтки, почалися передчасні пологи. Благо, все склалося благополучно як для матері, так і для її дитини. Дана ситуація, ще раз нагадує про необхідність ранньої діагностики та своєчасного хірургічного лікування цього захворювання, щоб виключити фатальні наслідки. Природно були ситуації, коли через несвоєчасне звернення хворих, пізню діагностику на догоспітальному етапі, траплялися незадовільні результати. Все треба робити вчасно.
- Які можуть виникнути ускладнення під час хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби? Як їх може усунути хірург?