Застосування протівоспаечним коштів при операціях з приводу спайкової кишкової непрохідності

Єдиним методом лікування вже сформованих спайок черевної порожнини залишається поки хірургічний адгезіолізіс, однак після нього спайки часто утворюються знову. Способи, спрямовані на зменшення спайок (щадна хірургічна техніка, дбайливе ставлення до тканин, ретельний гемостаз без ішемії тканин і ін.) Не завжди вирішували проблему, в зв'язку з чим виникла необхідність створення протівоспаечним засобів [2,4,14]. Експериментальної і клінічної хірургією запропоновані різні види протівоспаечним коштів, проте мало хто з них дійшли до клінічного застосування [4,14]. Щодо хороші результати отримані за допомогою засобів, які об'єднуються в групу протівоспаечним "бар'єрів", що застосовуються для запобігання зіткнення пошкоджених поверхонь органів. Рідкі бар'єри можуть роз'єднувати схильні до спаяніем поверхні створенням "гідрофлотаціі", а мембрани, плівки, сітки (щільні бар'єри), покриваючи по-врежденние поверхні очеревини, перешкоджають спайкообразованія [14]. У клінічній практиці широко використовуються такі протівоспаечним кошти: "Сепрафільм" ( "Seprafilm", Genzyme, Cambridge, MA, uSa), "Інтерсід" (Ethicon SARL, Neuchatel, Switzerland), "Адепт" (Baxter AG, Vienna, Austria) [ 1,2,5,6,7,11,13,14].

Таблиця 1. Характеристика хворих

Передопераційна діагностика ґрунтувалася на даних оглядового рентгенологічного дослідження, сонографії та комп'ютерної томографії черевної порожнини, контрастного рентгенологічного дослідження шлунково-кишкового тракту. Доо- пераціонная підготовка хворих включала назогастральную зондування і промивання шлунка, ка-тетерізацію сечового пузирия, знеболення не-стероїдними протизапальними засобами, інфузійну терапію, ін'єкцію антибіотика за 1 годину до операції. Застосовували ендотрахеальний наркоз. Нами проводився як відкритий, так і лапароскопічний адгезіолізіс, застосовані протівоспаечним кошти "Сепрафільм", "Інтерсід", "Адепт". Розподіл хворих по групах в за-лежно від застосування протівоспаечним коштів представлено в табл. 2.

Протівоспаечним рідкий бар'єр "Адепт" застосовувався за загальноприйнятою методикою - протягом опе-рації черевну порожнину зрошували 500мл розчину, перед завершенням операцій - зашиванням рани лапаротомного або видалення інструментів і троа-карів після лапароскопії вливали в черевну порожнину 1000мл розчину "Адепт", закривали дренажі черевної порожнини. Дренажі відкривали через 24 години після завершення операції, за цей час їх періодично відкривали для контролю за вмістом черевної порожнини. У хворих з хронічною абдомінальної болем застосовувалося протівоспаечним засіб "Інтерсід". Після адгезіолізіса ми фіксували "Інтерсід" по краях сітки на ранові по-поверхні за допомогою монофіламентних розсмоктуючись-ющихся ниток.

Результати та обговорення

Ми застосовували всі три зазначені протівоспа- ечние кошти, а після лапароскопічного адгезіолізіса - тільки "Сепрафільм" і "Адепт". Плівки "Сепрафільм" (комбінація гиалуроната натрію, карбоксиметилцелюлози і двох аніонних поліса-харідов) технічно легше застосовувати при відкритих операціях. Завдяки хорошим адгезивним властивостям вдається клапті плівки успішно прикріпити до очеревині. Лапароскопічний адгезіолізіс менш травматичний, при ньому значно менша ймовірність de novo освіти спайок [8], що ще більш зменшується при поєднанні цього методу і застосування протівоспаечним засобів. З огляду на, що у більшості оперованих хворих спайки виявляються в основному в області рубців від попередніх операцій, ми мали клапті "Сепрафільма" також під лапаротомной раною після відкритого і під рубцями після лапароскопічного адгезі- олізіса. Значні труднощі виникають під час застосування плівки "Сепрафільм" при лапаро-скопически операціях через її адгезивних властивостей [11,13]. Застосовуваний нами метод простий (тривалість процедури - не більше 10-15 хвилин), не вимагає спеціальних пристроїв, розчинення плівки.

Отримані наступні хірургічні результати виконаних втручань. Тривалість операції була менше в групі лапароскопії / 83,79 ± 14,2мін; / 60-120 //, ніж в групах лапаротомії / 118,17 ± 21,76мін; / 80-180 // і конверсії / 133,75 ± 23,91мін; 100-180 //. Післяопераційний знаходження в стаціонарі було коротше в групі ла-пароскопіі / 4,67 ± 1,31 днів; / 3-8 //, ніж в групах лапаротомії / 10,83 ± 2,63 днів; / 7-16 // і конверсії / 11,56 ± 2,73 днів; / 8-18 //. Самостійне функціонально-онирования кишечника відбувалося раніше в групі лапароскопії / 2,36 ± 0,7 день; / 1-4 //, ніж в групах лапаротомії / 4,05 ± 0,95 день; / 2-6 // і конверсії / 4,25 ± 1,06 день; / 2-6 //. Побічних ефектів і ослож-нений, пов'язаних із застосуванням зазначених проти- воспаечних коштів, не відзначено. При лапароскопії відзначено достовірне зменшення тривалості операцій, часу післяопераційного перебування в стаціонарі (приблизно в 2 рази в порівнянні з групою лапаротомії). Після лапароскопії спостерігалося більш раннє самостійне функціонування кишечника в порівнянні з групою ла- паротоміі. В післяопераційному періоді ми спостерігали за 75 оперованими (терміни спостереження від б до 20 місяців). Рецидив гострої спайкової кишкової непрохідності частіше спостерігався в групі без застосування протівоспаечним засобів (4 випадки -5,7%). Після застосування "Адепт" -а відзначений 1 випадок рецидиву після лапаротомії (1, S%). У 3 випадках рецидивную кишкову непрохідність вдалося вирішити лапароскопічним методом, в 2 випадках проведена лапаротомія.

Поєднання лапароскопії і протівоспаечним засобів дозволяє домогтися гарних резуль-татів шляхом мінімізації оперативної травми і впливу на процес спайкообразования.
Протівоспаечним бар'єрні засоби "Се-прафільм" і "Адепт" успішно застосовуються для профілактики спайкообразования при відкритому і лапароскопическом адгезіолізіса. Під час лапароскопічних втручань технічно більш зручне застосування рідких протівоспаечним засобів.
При застосуванні протівоспаечним кошти "Інтерсід" в абдомінальній хірургії необхідно дотримуватися деяких запобіжних переді-Сторожней: використовувати під час лапаро- томии, фіксувати до зони адгезіолізіса після ретельного гемостазу.