З іншого боку, іноді при депресії соматичні скарги і функціональні симптоми настільки превалюють у клінічній картині, що лікар-інтерністів навіть не передбачає наявності у хворого психічного розладу. За даними ВООЗ, більше половини хворих депресіями лікуються у лікарів загальної практики і не потрапляють в поле зору психіатрів. Такі депресії, звані ларвірованной або соматизовані, протікають під виглядом різноманітної соматовегетативной симптоматики, а власне прояви депресії виявляються атиповими. Це нерідко призводить до помилок в діагностиці, а виснажливі додаткові обстеження і тривале неефективне лікування розчаровують і хворого, і лікаря. Ці соматовегетативні еквіваленти вкрай різноманітні і включають в себе різні больові синдроми (кардіалгії, головні болі, невралгії і т. Д.), Нерідко імітують серйозну патологію; зниження або збільшення апетиту і, відповідно, втрату або прибавку у вазі, розлади сну, вегетативні пароксизми і ряд інших розладів.
До основних ознак депресії відносять погіршення настрою, відсутність інтересів або почуття задоволення, підвищену стомлюваність; до додаткових - зниження здатності до концентрації уваги, занижену самооцінку і невпевненість в собі, почуття провини, самоприниження, похмуре песимістичне бачення майбутнього, суїцидальні думки або дії, порушення сну (частіше ранні пробудження), апетиту. При тривалих хронічних захворюваннях, етіологію яких не вдається виявити, що протікають з періодичними спонтанними загостреннями, лікаря завжди слід подумати про наявність замаскованої депресії.
Таким чином, основними показаннями до застосування антидепресантів в кардіологічній практиці є депресивні розлади, а також вегетативні кризи (панічні атаки) і розлади сну.
Необхідність лікування неглибоких депресій лікарями загальної практики обумовлена, з одного боку, великий поширеністю цих захворювань, а з іншого - затятим небажанням багатьох хворих звертатися в психоневрологічні установи. При вирішенні питання про самостійну курації хворого з депресією лікар загальної практики повинен виключити наступні стани, що вимагають обов'язкової спеціалізованої психіатричної допомоги: суїцидальні думки, які можуть активно не висловлюватися хворими, проте при расспросе вони виявляються в активній або пасивній формі (наприклад, «краще б потрапити під машину і відмучилася »); маячні ідеї (частіше провини, іпохондричні або звинувачення), галюцинації; вказівки на наявність психічного захворювання в минулому; важке соматичне стан, що вимагає особливої обережності при підборі психотропної терапії; вагітність.
Після вичерпного соматичного обстеження лікар повинен ретельно проаналізувати психопатологічні особливості стану, щоб вибрати найбільш адекватну терапію. Лікування депресії в загальномедичній мережі здійснюється в основному за допомогою лікарських препаратів, проте проста роз'яснювальна бесіда дозволяє не тільки заспокоїти хворого, але і забезпечити його прихильність рекомендованої терапії.
Протипоказаннями для призначення антидепресантів є гострі захворювання печінки і нирок (з урахуванням їх біотрансформації і виведення), кровотворних органів, порушення мозкового кровообігу, декомпенсовані пороки серця, судомні напади та деякі інші важкі соматичні захворювання.
Безпека терапії
В даний час вже існує величезний вибір різних антидепресантів, і їх спектр продовжує неухильно розширюватися. Сьогодні є досить багато різноманітних класифікацій антидепресантів. В основі цих класифікацій лежать особливості хімічної структури, метаболізму, механізмів дії на нейромедиаторную систему і ін. В узагальненому вигляді антидепресанти можна умовно розділити на дві групи: антидепресанти класичні (амітриптилін, лудіоміл, мелипрамин і ін.) І сучасні (прозак, коаксил, лерівон і ін).
Класичні антидепресанти (трициклічні, четирехцікліческіе) володіють найбільшим терапевтичним ефектом, але при цьому мають найбільш широкий і виражений спектр побічних дій (пов'язаних переважно з холинолитическим ефектом). У зв'язку з цим часто доводиться відмовлятися від терапії, у багатьох хворих неможливо досягти достатньої терапевтичної дози. У зв'язку з вираженим холінолітичною дією трициклічні антидепресанти можуть викликати запори, утруднення сечовипускання, погіршення зору (розлади акомодації). При використанні цих коштів у хворих на серцево-судинними захворюваннями слід враховувати, що трициклічніантидепресанти мають властивість накопичуватися в серцевому м'язі, де їх концентрація виявляється більш ніж в 100 разів вище, ніж в плазмі крові. З передозуванням трициклічнихантидепресантів пов'язують збільшення смертності від серцево-судинних розладів, в терапевтичних дозах вони можуть викликати подовження інтервалів PQ, QRS, QT, що пояснюється їх хинидиноподобное активністю.
Необоротні інгібітори МАО (ніаламід) в даний час використовуються вкрай рідко через високого ризику лікарських взаємодій, тірамінових, або «сирних», реакцій і розвитку серйозних ускладнень.
Сучасні антидепресанти можна порівняти з традиційними по ефективності, проте мають значно меншими побічними ефектами, вони набагато безпечніше і простіше в застосуванні. До них відносять селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) - флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), флувоксамін (феварін), сертралін (золофт), пароксетин (паксил), а також препарати іншого механізму дії - тианептин (коаксил), миансерин (лерівон), моклобемід (аурорікс), бупропіон і ін. При терапії серотонінергічними антидепресантами найбільш серйозним ускладненням, особливо в разі використання високих доз, є розвиток серотонінового синдрому. Початкові прояви синдрому зачіпають головним чином шлунково-кишковий тракт і нервову систему. Характерно бурління і коліки в животі, діарея, нудота та інші диспептичні скарги. Неврологічні симптоми включають тремор, дизартрія, м'язовий гіпертонус і міоклонічні посмикування. Основна симптоматика є оборотною і швидко зникає після зниження дози або відміни антидепресантів.
Іншою важливою перевагою сучасних антидепресантів є їх мінімальну взаємодію з іншими лікарськими засобами, в тому числі застосовуються при лікуванні серцево-судинних захворювань. Найважливішу роль при цьому відіграє цитохром Р450, який бере участь у метаболізмі різних лікарських засобів (табл. 1).
Препарати, які інгібують більш ніж один ізомер цитохрому Р450, в більшій мірі взаємодіють з іншими лікарськими засобами. Вплив СИОЗС на різні ізомери Р450 представлено в табл. 2. Виходячи з цих даних можна стверджувати, що найменша ймовірність виникнення взаємодій між ліками відзначається при використанні циталопраму.
Основні принципи антидепресивний терапії справедливі як для класичних, так і для нових сучасних антидепресантів
- Необхідно використовувати адекватні терапевтичні дози, які для класичних (трициклічних, четирехцікліческіе) антидепресантів складають до 150-300 мг на добу. Лікування цими антидепресантами починають з малих доз (25-50 мг на добу), при гарній переносимості дозу поступово збільшують до появи позитивного або виникнення побічного ефекту. У общесоматической практиці не рекомендується застосовувати дозу понад 75-100 мг на добу, так як з подальшим збільшенням дози зростає ризик різних ускладнень - як соматичних, так і психоневрологічних (наприклад, небезпека холинолитического делірію в осіб похилого віку). При неефективності лікування зазначеної дозою необхідна консультація психіатра. Для сучасних антидепресантів дози, як правило, фіксовані і розрізняються залежно від виду препарату.
- Ефект антидепресивний терапії проявляється не відразу, а протягом 1-3 тижнів від початку лікування.
- Якщо до четвертому тижні лікування ефект від проведеної терапії відсутній, в першу чергу необхідно переконатися, що досягнута терапевтична доза. Тільки в цьому випадку можна вважати, що препарат неефективний і, отже, повинен бути замінений на інший (в даному випадку необхідна консультація психіатра).
- Лікування депресії повинно здійснюватися тривалий час, від 4-6 місяців до кількох років, залежно від особливостей перебігу захворювання; рання відміна препарату навіть на тлі клінічного благополуччя може призвести до рецидиву хвороби. Доза препарату при цьому повинна зберігатися на попередньому рівні і тільки в разі потреби (побічні дії) може бути зменшена, але не більше ніж на 25-30%.
Препаратами вибору для лікування депресій з соматичними симптомами є лікарські засоби, що володіють найменшою виразністю побічних дій. До таких препаратів можна віднести селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, зокрема циталопрам (ципрамил) в дозі 20 мг на добу, сертралін (золофт) в дозі 50-100 мг на добу, а також препарати іншої хімічної структури: коаксил в дозі 25-37 , 5 мг на добу, миансерин (лерівон) в дозі до 100 мг на добу і доксепин (сінекван) в дозі до 150 мг на добу.
При тривожної депресії використовуються препарати, що володіють седативним або анксиолитическим ефектом: амітриптилін у дозі до 75-100 мг на добу, циталопрам (ципрамил) в дозі 20 мг на добу, коаксил в дозі 37,5 мг на добу, миансерин (лерівон) в дозі до 100 мг на добу; або збалансовані препарати: лудіоміл в дозі до 100 мг на добу, феварін в дозі 50-100 мг на добу, золофт в дозі 50-100 мг на добу, паксіл в дозі 20 мг на добу.
Якщо депресія супроводжується тривогою, дратівливістю, вегетативними пароксизмами (панічними атаками), антидепресанти доцільно поєднувати з транквілізаторами або використовувати комбіновані препарати, наприклад аміксід (амітриптилін + хлордиазепоксид). Транквілізатори не призначаються при наявності у хворого суїцидальних думок, так як це полегшує проведення суїциду.
У разі переважання в структурі депресії апатії, анергии доцільно використовувати препарати з активує дію: мелипрамин в дозі до 100 мг на добу, прозак в дозі 20 мг на добу, моклобемід (аурорікс) в дозі 300 мг на добу. При апатоадінаміческіх депресіях з ознаками астенії, труднощами концентрації уваги і мислення доцільно приєднання натрапив.
У лікуванні панічних нападів, особливо якщо вони розвиваються на тлі депресії, в поєднанні з фобіями, застосування антидепресантів також надається велике значення. Лікування цих розладів здійснюється тривалий час. Найбільш ефективним є застосування антидепресантів в поєднанні з психотерапією. Для вибору правильної терапевтичної тактики необхідна консультація психіатра. У такій ситуації доцільно застосування ЦИПРАМІЛУ, имипрамина, анафраніла, золофта, феварина, флуоксетину і інших препаратів; транквілізаторів ж відводиться допоміжна роль. Наявність у ЦИПРАМІЛУ виразного анксиолитического дії робить його найбільш ефективним при панічних атаках.
Ципраміл входить в число препаратів, за допомогою яких можна коригувати порушення сну у пацієнтів з інфарктом міокарда, особливо в середньому віці. До його достоїнств слід віднести відсутність негативного впливу на дихання пацієнта, що є важливим у зв'язку з можливістю обструктивного апное сну. Більш того, як показано в деяких дослідженнях, антидепресанти - інгібітори зворотного захоплення серотоніну здатні кілька зменшувати індекс апное сну. Ципраміл має здатність нормалізувати структуру сну, підвищувати його ефективність і скорочувати час засипання, що робить цей препарат досить перспективним для медикаментозної корекції порушень сну при інфаркті міокарда.
А. Л. Верткин. доктор медичних наук, професор
А. В. Тополянский
О. В. Любшина