Заочеревинні крововиливи (гематоми) досить часто супроводжують закриту травму живота.
Великі зачеревні крововиливи утворюються найчастіше при переломах кісток таза (46,9%), забрюшинно розташованих органів (31,6%), пошкодженнях хребта (21,5%). Як правило, заочеревинні крововиливи зустрічаються при найбільш важких видах травми у хворих з поєднаними пошкодженнями.
Механізм травми: прямий удар по животу або спині, падіння з висоти, здавлення тулуба між двома площинами або твердими предметами.
При заочеревинних крововиливів. як правило, розриваються венозні судини (сечоміхуреві і ректальні венозний сплетіння, ниркові, діафрагмальні і поперекові вени).
Обсяг вилилась крові залежить від маси пошкодженої кісткової тканини, локалізації перелому та ступеня зміщення кісткових уламків, а також від калібру пошкодженої судини.
Цілком природно, що при зазначених механізмах травми ймовірність одночасного ушкодження органів черевної порожнини і освіти заочеревинних крововиливів велика.
Клініка, діагностика. Діагностика і диференціальна діагностика заочеревинних крововиливів представляє великі труднощі. Ускладнює її шок, крововтрата і клінічна картина «гострого живота», що виявляється іноді і при заочеревинному крововилив.
Шок зустрічається у 88% постраждалих, при цьому він відрізняється тяжкістю, тривалістю і важко піддається лікуванню. Це пояснюється тим, що вилилася кров дратує велика рецепторное поле заочеревинного простору, порушує судинні рефлекси, в зв'язку з чим відбувається перерозподіл крові у внутрішніх органах.
Клінічна картина «гострого живота» при заочеревинних крововиливів надзвичайно різноманітна: постійні тупі болі в животі, локальне м'язове напруження, обмежені ділянки притуплення при перкусії живота, що не змінюють своїх кордонів при зміні положення тіла хворого (симптом Джойса), ранній парез кишечника.
Болі при заочеревинної гематоми мають локальний характер, часто іррадіюють в спину або поперек і, як правило, стихають протягом 1-х діб. Напруга м'язів передньої черевної стінки у хворих з травмою хребта та тазу і зачеревним крововиливом частіше має локальний характер і більш чітко визначається на стороні перелому поперечних відростків хребта і кісток таза. Симптом Джойса, як правило, виявляється на стороні забрюшинного крововиливи і не зникає при зміні положення хворого.
Більш постійною ознакою забрюшинного крововиливу є парез кишечника, який спостерігається вже в ранні терміни після травми і не супроводжується вираженими перитонеальними симптомами.
Здуття кишечника через рефлекторного парезу, особливо в перші години після травми, зустрічається при крововиливах в заочеревинному клітковину частіше, ніж при пошкодженнях внутрішніх органів. Через ранній парезу рентгенологічне дослідження черевної порожнини часто буває малоінформативною.
Відсутність вільної рідини і газу в черевній порожнині на рентгенограмах, наявність дифузної тіні, яка згладжує контури нирок і великий поперекової м'язи, вказують на забрюшинное крововилив без пошкодження внутрішньочеревних органів.
Якщо врахувати, що перераховані симптоми «гострого живота» на тлі вираженої крововтрати часто бувають стертими, то стають зрозумілими ті діагностичні та тактичні труднощі, з якими в цих випадках стикається хірург. З одного боку, встановлення діагнозу забрюшинного крововиливи зобов'язує відмовитися від лапаротомії, так як вона є в цьому випадку непотрібною операцією, а з іншого - відмова або зволікання з операцією, коли є підозри на ушкодження внутрішньочеревних органів з триваючим кровотечею, виключити які на тлі клінічної картини забрюшинного крововиливу надзвичайно важко, може виявитися для хворого фатальним.
У 12,4% постраждалих, оперованих з приводу закритої травми живота, ушкодження внутрішніх органів не було знайдено. Причиною помилок у всіх спостереженнях було забрюшинное крововилив. При поєднанні переломів кісток таза і хребта з ушкодженнями інших областей тіла (череп, грудна клітка, кінцівки) клінічний перебіг забрюшинного крововиливи відрізняється особливою тяжкістю, а диференціальна діагностика стає ще більш важкою.
Багато дослідників повідомляють, що тільки пробна лапаротомія дозволяє вирішити діагностичні сумніви і виявити забрюшинное крововилив при відсутності пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини.
Особливі труднощі виникають при поєднаної травми, коли хворі поступають зі спутаним свідомістю або в несвідомому стані. У таких хворих на тлі пригнічення основних фізіологічних функцій організму відсутні або бувають стертими об'єктивні ознаки, що вказують на наявність забрюшинного крововиливи (напруга м'язів живота, симптоми подразнення очеревини). Поєднання з черепно-мозковою травмою знижує цінність такого симптому, як брадикардія при зниженому артеріальному тиску.
У сумнівних випадках діагностики деяку допомогу може надати зміна форми сечового міхура при цистографії (внаслідок здавлення великої тазової гематомою). Неушкоджений сечовий міхур приймає форму «витягнутої краплі».
При виявленні заочеревинного крововиливу під час лапароскопії необхідно по можливості визначити рівень його поширення щодо хребетного стовпа і кісткових виступів таза. Метод лапароскопії не тільки виявляє забрюшинное крововилив, а й допомагає намітити подальшу правильну тактику ведення хворого, а також дозволяє цілком об'єктивно визначити потрібний об'єм крові для проведення гемотрансфузій.
Лікування забрюшинного крововиливи - одна з найбільш важких проблем, з якою стикається хірург. Якщо під час ревізії внутрішніх органів розривів не виявлено, але є виражене забрюшинное крововилив, тактика різна. Одні хірурги рекомендують консервативну тактику. Лікування при цьому направлено на боротьбу з шоком, парезом кишечника, заповнення крововтрати.
Інші вважають за краще активну, оперативну тактику - ревізію заочеревинного простору. Доцільність «виведення» згустків крові з заочеревинного простору спірна. Малореально при заочеревинному крововилив ушивать судину, що кровоточить, тому що не тільки хірург під час операції, але і патологоанатом не знаходить пошкодженогосудини через неможливість виявлення серед тканин, просочених кров'ю, скороченого судини. Ревізія гематоми не завжди виправдана через небезпеку порушення спонтанного тампонування, що стався при непошкодженій очеревині. У той же час серйозне пошкодження заочеревинних органів і судинних сплетінь може залишитися нерозпізнаним і кровотеча може бути зупинене тільки тоді, коли буде вжито заходів до його усунення.
Загальноприйнятою тактикою лікування при заочеревинних кровотечах є масивна гемотрансфузія. Висока травматичність перев'язки внутрішніх клубових артерій значно знижує її цінність. Більш перспективна одно- або двостороння люмботомія з тугий тампонадою забрюшинного околотазового простору.
Для ревізії заочеревинного простору необхідно розсікти парієтальних очеревину зовні від прикріплення кореня брижі відповідно правому або лівому вигинів ободової кишки і тупо відшаровуючись її досередини, оглянути заочеревинного простору.
При одночасному пошкодженні паренхіматозних і порожнистих органів спочатку виробляють втручання на печінці, селезінці або підшлункову залозу, потім на шлунково-кишковому тракті і лише після цього приступають до ревізії заочеревинного простору, зупинці кровотечі, ревізії нирок, великих артеріальних і венозних стовбурів. Дренувати заочеревинного простору слід через додаткові розрізи в ділянці нирок. Парієтальних очеревину з боку черевної порожнини треба ретельно ушивать наглухо.
У післяопераційному періоді необхідно проводити антибіотикотерапію, гемотрансфузії з одночасним лікуванням супутніх ушкоджень абдомінальних органів.
* Всі поля є обов'язковими для заповнення!