Дані про частоту виникнення вузликів голосових скла-док широко варіюються. Shearer (1972) вважає, що-вузлики є найбільш частою патологією гортані і зустрічаються більш ніж у половини дітей з порушеннями голосу. З іншого боку, Warr-Leeper і співавт. (1979) з 999 обстежених де-тей 6-8 класів з порушеннями голосу виявили вузлики толь-ко у 3%. Miller і Madison (1984b) виявили вузлики у 40% 'з 249 дітей, причому в 94% випадків - двосторонні. Yates і Dedo (1984) вважають, що вузлики складок складають 17% всіх доброякісних новоутворень гортані. Nagata, Kurita, Yasimoto, Maeda і Kawasaki (1983) спостерігали 372 хворих (119 чоловіків і 253 жінки) з вузликами голосових складок. У віковій групі 0-9 років було 77 хлопчиків і 18 дівчаток, в групі 10-19 років - 31 хлопчик і 26 дівчаток. Найбільш годину-тим початковим симптомом вузликів голосових складок була захриплість. Безпосередню причину захриплості досліджували у 186 осіб: 88 (47%) відзначали перенапруження голосу, 52 (28%) -простуду, у 46 (25%) причину встановити не вдалося. Хірургічне втручання було здійснено у 72 хворих, решта отримували консервативне лікування, частина хворих в терапії не потребувала. Консервативні заходи включали реко-мендації з гігієни голосу, інгаляції, аерозольну терапію. Наведено дані про мікрохірургічному лікуванні 36 хворих: у 18 (50%) відновився нормальний голос, у 14 (39%) голос покращився, у 4 (11%) не змінився. З 77 хворих, яких лікували консервативно, у 35 (45%) голос відновився, у 19 (25%) покращився, у 23 (30%) не змінився.
На думку Aronson (1973), вузлики на голосових складках виникають за рахунок тертя однієї складки про іншу, в резуль-таті чого утворюється Гіперкератозная епітелій, а під ним фіброзна тканина. Спочатку з'являється невелике вибухне на одній складці, а потім на інший. Vaughan (1982) також вва-тане, що вузлики утворюються внаслідок механічної травми при терті одного складки про іншу.
Існують три стадії розвитку вузликів: 1) З'являються незначна локалізаційна гіперемія вільного краю голосової складки і розширення тонкостінних судин поділи-зистой шару [Withers, 1961]. Це також може бути ознакою мікрокрововиливи на кордоні передньої і середньої третини голо. сових складок [De Weese, Saunders, 1982] або починається
Мал. 7. Нещодавно утворилися вузол-ки голосових складок
закупорки слизових залоз [Voorhees, 1934]. Виникає воспа-лительного реакція, що супроводжується набряком і розширенням судин. З'являються желеподібні, що мають широке основа-ня вузлики [Vaughan, 1982]. 2) Краї голосових складок вгамувати частішають і набухають [Arnold, 1963; Levbarg, 1939], іноді появ-ляется гіперемія. На цій стадії вузлики є сіруваті напівпрозорі потовщення, які при усуненні травмуючого впливу зникають протягом 24-48 ч. 3) Якщо перенапруження голосу триває, виникає від-четлівий вузлик з фибринозной тканини. Відбувається потовщення епітелію і може розвинутися кератоз. Вузлики стають пліт-ними, згуртовуються з підлеглими тканинами, набувають беле-СОВАТ забарвлення, таку ж, як і вільний край голосової складки [De Weese, Saunders, 1982], іноді сіруватий відтінок [Aronson, 1973].
Grey (1973) вважав, що розвиток вузликів відбувається неяк-до інакше. За допомогою мікроларінгостробоскопа він встановив, що освіта вузликів і поліпів на кордоні передньої і середовищ-ній третини голосових складок відбувається не за рахунок пошкодження слизової при аддукціі, а в результаті травмування при абдукції. При абдукції утворюється піднесена трикутна складка слизової, що призводить до гіперплазії і потовщення епітелію, появи крововиливів і, в кінцевому рахунку, до обра-тання вузлика або поліпа і розвитку млявого перебігу воспалі-ного процесу [Grey, 1973].
Іноді запальна реакція виникає навколо вузлика. На рис. 7 показані новоутворені вузлики. Вони чітко окреслені, запалення навколо них мінімально. На рис. 8 і 9 по-казани більш зрілі вузлики, вони більш дифузно, запалення навколо них виражено сильніше. Розмір вузликів варіюється від одного до декількох міліметрів в діаметрі [Withers, 1961]. Вузлики діаметром 3 мм вважаються дуже великими. Деякі Ларингологія суб'єктивно оцінюють стан голосових скла-док за п'ятибальною шкалою: 1) чисті складки; 2) дрібні
Мал. 8. Вузлики голосових складок (вид на вдиху).
вузлики; З) маленькі вузлики; 4) вузлики середніх розмірів; 5) великі вузлики [Deal et al. 1976]. Як правило, ні в началь-них стадіях, ні після формування зрілих вузликів біль не виникає [Aronson, 1973; DeWeese, Saunders, 1982].
Вузлики голосових складок можуть бути одно- і двосторонні-ми. Кау (1982) вважає, що в класичних випадках вузлики мож-ника симетрично на обох складках, але можуть бути і на од-ної. З 42 дітей у 28 були двосторонні вузлики, у 14 - односто-ронніе. У типових випадках вузлики локалізуються по краю голо-сових складок на кордоні передньої і середньої третини, т. Е. В зоні максимальної вібрації [Aronson, 1973; Brodnitz, 1971a; Von Leden, 1958; Withers, 1961]. Часто обидва вузлика знаходяться один проти одного і стикаються при фонації [De Weese, Saunders, 1982]. Ступінь захриплості голосу багато в чому залежить
Мал. 9. Вузлики голосових ск тадок (вид під час фонації).
від розміру, будови та локалізації вузликів. Найдрібніші вузол-ки безсимптомно, більші викликають захриплість. Зазвичай більше придих викликають великі вузлики, однак і невеликий, але щільний і ригідний вузлик також може ви-кликати порушення голосу [Moore, 1971a].
Підвищена активність дітей, в силу якої вони багато кри-чат, мабуть, є однією з причин частого возникнове-ня вузликів голосових складок [Strong, Vaugharn, 1971]. Одна-ко у багатьох дітей розвитку вузликів сприяє цілий ряд при-чин, таких як перенапруження голосу, хронічні інфекційно-ні та алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів, психологічний вплив навколишнього середовища, фізико-клини-етичні фактори навколишнього середовища (забруднення повітря), лич -ностние властивості дитини і його загальна пристосованість, дис-баланс ендокринної системи, особливо дисфункція щитовидної залози. В основі ж лежить конституціональна предрасполо-боргованості до виникнення вузликів голосових складок [Arnold, 1963; Kelly, Craik, 1952; Luchsinger, 1965]. Kay (1982) вивчав роль перенапруги голосу у виникненні вузликів у дітей. Виявилося, що 42 дитини з вузликами і 52 без вузликів практичні скі однаково багато кричали і верещали
Діти з вузликами голосових складок багато верещать, кричать і голосно сперечаються, що може свідчити про стійкі непра-Вільних міжособистісних відносинах [Aronson, 1973]. F В. Wil-son (1971) зазначив, що вузлики на складках можуть бути призна-ком емоційного неблагополуччя дитини. Встановлено, що діти з вузликами говорили в 3 рази більше, ніж їх однолітки без вузликів; шкільні вчителі відзначали також, що їм важче знаходити спільну мову з дітьми, у яких є порушення голосу. Wilson прийшов до висновку, що вузлики на голосових складках є ознакою генералізованої вербальної аг-рессівності.
Перенапруження голосу займає перше місце в списках ос-новних причин виникнення вузликів голосових складок. Aronson (1973) вважає, що вузлики виникають внаслідок пере-напруги голоси при розмові, крику або співі занадто ви-соким голосом. Вони утворюються однаково часто у хлопчиків і дівчаток. Вузлики є «. видимим органічним проявлені-
ем функціональних порушень »[Brodnitz, Froeschels, 1954]. Надмірне напруження гортані і звичка говорити занадто високим голосом також відносяться до числа несприятливих фак-торів, що сприяють утворенню вузликів [Peacher, 1952]. Aronson (1973) вважає, що перенапруження голосу, яке викликає утворення вузликів, відбувається на більш високих тонах, про що свідчить травмування передніх відділів голосових складок. Fisher і Logeman (1970) і Cooper (1974) вважають, що вузлики можуть виникати в результаті використання занадто низького основного тону. Серед причин можна назвати використання такої висоти голосу, яка не властива для даного типу гортані. Цим часто страждають організатори мас-вих заходів та інші люди, яким доводиться багато і енергійно говорити [Moore, 1971a]. Звичний гучний разг-злодій в галасливій обстановці або при спілкуванні зі слабочуючих може викликати утворення вузликів голосових складок [Van Riper, Irwin, 1958]. Виникненню вузликів сприяють занадто-ком тривалі уроки співу, неправильна методика співу, спів під час гострого запалення голосових складок. '
Хірургічна і логопедична корекція. Прийнято вважати, що недавно утворилися м'які, нефібро-зірованние вузлики голосових складок видаляти не слід. У цих випадках показана логопедична корекція. Дотримання найпростіших рекомендацій може призвести до зникнення таких вузликів [Strong, Vaughan, 1971]. Vaughan (1982) вважає, що при усуненні перевантажень голосу кращим методом лікування є логопедична корекція. Після усунення первопрі-чини більшість вузликів розсмоктується. На думку Aronson (1985), основне лікування вузликів голосових складок у дорослих і дітей має складатися в навчанні правильному користуванню голосом, так як при триваючої перевантаження голосу після видалення вузликів може наступити рецидив. Іноді дуже працю-но знайти спільну мову з дитиною і переконати його виконувати на-значення, наприклад, Кау (1982) сумнівається в ефективності логопедичних прийомів, так як дітям нелегко контролювати свій голос. Ми твердо дотримуємося необхідності логоп-дической корекції і вважаємо, що при її проведенні слід враховувати причини виникнення вузликів голосових складок і домагатися того, щоб дитина сам прагнув оволодіти хорошим голосом.
дуже рідко буває показано хірургічне лікування, а у дорослими-лих консервативну терапію слід проводити не менше 3 міс і лише при її неефективності вдаватися до хірургічного вме-шательство. В операції зазвичай потребує близько 50% таких хворих. Наша тактика щодо вузликів голосових складок у осіб будь-якого віку полягає в проведенні 3-6-місячної програми голосової терапії з подальшим моніторингом го-Лосано протягом 6 міс. Якщо після цього не настає одужання (особливо коли є щільні фіброзні вузлики), вдаються до їх видалення.
Поліпи голосових складок у дітей і підлітків виникають досить рідко. Наприклад, за даними Nagata і співавт. (1981), серед 784 хворих з поліпами голосових складок було 8 хлопчиків і 3 дівчинки у віці 0-9 років, а також 5 хлопчиків і 3 дівчинки у віці 10-19 років. Kambic, Radsel, Zagri і Acko (1981) повідомили, що тільки 33 з 591 хворого з поліпами го-лосових складок були молодше 20 років. Найбільш частим симпто-мом при цій патології є захриплість. Після Підтвердженням-ня діагнозу поліпи зазвичай видаляють хірургічним шляхом [Kleisasser, 1982; Vaughan, 1982]. Після видалення голос у мно-гих випадках нормалізується; при збереженні дисфонии показана логопедична корекція для поліпшення ларингеального тони. Для запобігання рецидиву захворювання Vaughan (1982) ре-Коменди логопедичну корекцію до і після операції. На думку Baker (1963), поліпи голосових складок не є істинними пухлинами, так як виникають в результаті длитель-ного перенапруження голосу або одноразового травмуючої дії. Раптова надмірне навантаження гортані може ви-кликати подслизистое крововилив, в результаті подальшої організації якого виникає припухлість, що складається з сої-дінітельной тканини і крові. Пізніше кров заміщається тканинної рідиною і припухлість стає напівпрозорою. У про-процесі використання голосу відбувається збільшення поліпа в раз-заходи. Як правило, він одиночний і розташовується на кордоні передньої і середньої третини голосової складки, але може також перебувати на верхній поверхні і на вільному краї; іноді поліп локалізується під складкою і виступає з-під її краю (рис. 10, 11 і 12). Поліп може мати тонку ніжку або широ-де підстава (рис. 11, 12). Охриплість варіюється в залежності-сти від розмірів і локалізації поліпа. Хворий часто покашлі-кість. Наявність поліпа вимагає великих зусиль при фонації, в результаті чого відбувається швидке стомлення під час разг-злодія. Різниця між поліпом і вузликом вельми умовно, так як вони мають однакову гістологічну структуру [Kambic et al. 1981]. Yates і Dedo (1984) вважають за краще називати поліпи голосових складок односторонніми вузликами, виходячи з їх ло-
Мал. 11. Поліп на ніжці.