Роговська С.І. РМАПО, Москва.
Вульвовагітальний кандидоз (ВВК) залишається одним з найбільш часто діагностуються запальних захворювань піхви і вульви, яке зачіпає більшість сексуально активних жінок. Найбільш часто ВВК проявляється як гостре запалення, которог легко діагностувати і лікувати. Однак можуть бути характерні періодичні епізоди, як правило, з неочевидній причиною і різної симптоматикою, що ускладнює діагностику і терапію. Неспецифічні симптоми притаманні багатьом вагітальним інфекцій і лікарі доводиться визначати надійні ознаки для діагностики.
Не завжди представляється можливим зв'язати вагінальні скарги з дріжджовими грибами, і навпаки, їх наявність не обов'язково підтверджує факт вульвовагініту грибкової етіології. Тому в літературі Кандоз нерідко розглядають як синдром з хронічними проблемами вульвовагітельного дискомфорту, при цьому безпосередньо ВВК представляється тільки невеликою частиною серйозної проблеми мікозів.
Збудники кандидозу - дріжджоподібні гриби роду Candida налічує понад 180 видів. Це умовно-патогенні мікроорганізми, широко поширені в зовнішньому середовищі. Дріжджоподібні гриби Candida є одноклітинними мікроорганізмами. Як сапрофітів вони мешкають на шкірних покривах і слизових оболонках здорових людей. Гриби роду Candida - бластоспори, розмножуються шляхом брунькування, є аеробами. Найбільше значен-ие в виникненні захворювання має C. Albicans, будучи його збудником в 85-90%. Відмінна від C.albicans етіологія (C. Crusei, C. Tropicalis, C. Pseudotropicalis, C. Stellatoidea, C. Parapsilosis, Torulopsis glabrata та ін.) Відзначають частіше у жінок старше 35 років або використовують бар'єрні контрацептиви. Рідше при вагінальному кандидозі виділяють C. kefyr і C. guilliermondii, дуже рідко інші види Candida.
Гриби - збудники кандидозів - вважаються умовно-патогенними. Небезпека їх для жінок коливається в широких межах і в значній мірі залежить від стану макрооргнізма в цілому, наявність факторів ризику і супутньої патології.
Під даними I.D. Sobel, 75% жінок протягом життя мають хоча б один, а 40-45% - два і більше епізодів кандидозу сечостатевих органів. Кандідозоносітельство спостерігається у 3-5% обстежених вагітних і невагітних жінок. За іншими даними, приблизно у 15% невагітних і у 30% вагітних жінок виділяють культуру Candida із зразків відокремлюваного піхви. ВВК - сама распротраненіе форма вагінальної інфекції у вагітних (35%), і в структурі їх відзначається зниження ролі C.Albicans (52%) і зростання ролі Candida НЕ albicans за рахунок C.Glabrata (12%) б C. parapsilosis (7% ), C. tropicalis (5%), мікстінфекціі (14%). Рецидивуючим кандидозним вульвовагінітом (не менше чотирьох епіздов захворювання на рік) страждає близько 5% жінок дітородного віку.
Трансмісія, ПАТОГЕНЕЗ І Чинники ризику
Збудники урогенітального кандидозу поширюються переважно статевим шляхом, при цьому важливе значення має такі фактори ризику, як імуносупресія, вагітність, супутні запальні та інші захворювання, застосування внутрішньоматкових і гормональних контрацептивів, прийом кортикостероїдних препаратів, антибіотиків і ін. Значення статевого шляху передачі при вагітальном кандидозі невелика , хоча його можливість (при коїтус від жінки до схильності чоловіка і навпаки) заперечується. Проміскуїтет не супроводжується підвищенням частоти колонізації або інфекції. Предраспологающім до розвитку захворювання факторами є також носіння тісного одягу, ожиріння, недотримання гігієнічних умов, жаркий клімат.
Патогенез ВВК складний і залежить від многічісленних екзогенних і ендогенних факторів. У розвитку кандидозу розрізняють наступні етапи: прикріплення (адгезію) грибів до поверхні слизової оболонки з її колонізацією, впровадження, потрапляння в сполучну тканину власної пластинки, подолання тканинних і клітинних захисних механізмів, проникнення в судини, гематогенна дисемінація з ураженням різних органів і систем.
Інфекційний процес найчастіше локалізується в поверхневих шарах епітелію піхви. На цьому рівні інфекція може персистувати тривалий час через виникнення динамічної рівноваги між грибами, які не можуть проникнути в більш грубок шари слизової оболонки, і макроорганизмом, що стримує їх, але не здатним повністю елімінувати збудник. Порушення цієї рівноваги призводить або до загострення захворювання, лик до ремісії або одужання. У вагінальних зразках виявляють дріжджеподібні гриби, які розмножуються безстатевим шляхом, утворюючи нирки (бластоконідіі). У грибів немає істинного міцелію, вони утворюють псевдоміцелій, які формується за рахунок подовження клітин гриба і розташування їх у ланцюги. Проникнення всередину клітин поряд з целостнотью маннопротеіновой оболонки дозволяє грибам протистояти факторам захисту макроорганізму.
Ряд досліджень, присвячених генетичних дефектів у людини свідчать про підвищеної сприйнятливості деяких організмів до різних типів кандидозної інфекції. Рецидивуючий характер і хронічний перебіг вагінального кандидозу пояснюють по різному. Однією з найбільш розповсюдженний концепцій до недавнього часу була теорія реинфекции. Екзогенне зараження від статевого партнера не доведено. В даний час встановлено, що рецидиви вагінального кандидозу, як правило, викликаються одним штамом гриба. Причину хронічного рецидивного перебігу схильні пояснювати станом організму хворий, перш за все - особливостями захисної системи піхви.
ВВК характеризується одним або декількома з наступних симптомів:
1. збільшення кількості виділень,
2. білий з "молочними" бляшками колір виділень,
3. свербіж, відчуття печіння або подразнення в області зовнішніх статевих органів,
4. неможливість здійснити статевий акт через різку хворобливості при введенні статевого члена в піхву,
5. неприємний запах.
В даний час прийнято розрізняти 3 клінічні форми генітального кандидозу:
2. Гострий урогенітальний кандидоз,
3. Хронічний (рецидивуючий) урогенітальний кандидоз.
Поразки в області зовнішніх статевих органів, викликані збудниками поверхневих мікозів, зазвичай поширюються повільно і супроводжуються помірними суб'єктивними відчуттями. Краї вогнища мікозу, як правило, більш гіперемійовані. Іноді виникають везикули. Найбільш часто уражається шкіра внутрішньої поверзности стегон, пахових і меж'ягодічние складок, вульви. Найчастіше в таких осередках виявляються Epidermophyton floccosum і Trychophyton rubrum, рідше - Microsporum fulvum.
Хронічного ВВК притаманні слабка гіперемія і інфільтрація слизових оболонок, мізерні білуваті плівки у вигляді вкраплень і острівців, сухі без чітких меж ерозії, лихенификация і сухість малих і великих статевих губ, екскоріації, тріщини. Зміни зовнішніх статевих органів можуть нагадувати атрофічний лишай: шкіра і слизові оболонки набувають бурого забарвлення, стають в'ялими і атрофічною, великі і малі статеві губи згладжені або зморщені, отвір в піхву звужене, є епідермальні папули, лінійні екскоріаціі і рубчики. Асимптомним кандидоз піхви сопровожается геморрагическими висипаннями на нормальній або злегка синюшного слизовій оболонці.
У міжнародній літературі перевага віддається підрозділу характеру течії ВВК на неускладнену форму і ускладнену.
Клінічна картина урогенітального кандидозу, інших мікозів в області зовнішніх статевих органів у більшості випадків дає достатньо підстав для встановлення діагнозу, так як подібні ознаки і зміни шкіри можна спостерігати і при інших запальних процесах в сечостатевих органах і хворобах шкіри не паразитарного походження. Для постановки діагнозу в цих випадках великого значення набувають дані лабораторних досліджень. Правильно встановлений клінічний і етіологічний діагноз дозволяють визначити обсяг і ступінь терапевтичного втручання, провести етіологічно спрямовану терапію.
Для лабораторної діагностики ВВК переважно використовувати мікроскопічний метод дослідження нативного або забарвленого препарату. Показаннями для культурального методу дослідження є: хронічний рецидивуючий перебіг урогенітального кандидозу, необхідність визначення видової приналежності дріжджоподібних грибів і оцінка їх чутливості до лікарських препаратів, атиповий перебіг захворювання та ін. Кандиди добре ростуть на простих поживних середовищах, в тому числі на кров'яному агарі, сусло- агарі, картопляному-агарі, середовищі Сабуро з глюкозою або мальтозою. Клінічні зразки для культуральної діагностики кандидозної інфекції повинні бути оброблені дуже швидко, наскільки можливо. Існуючі молекулярно-біологічні методи діагностики ВВК (ПЛР і ПЛР в режимі реального часу) дозволяють виявити C.albicans, так і інші види дріжджоподібних грибів.
Як і при будь-якої інфекції при ВВК найважливіше значення має дотримання правил отримання клінічного зразка для мікроскопічного дослідження. Доцільно обстеження жінки в період овуляції, після 5-ти й більше днів після останнього коїтусу, у відсутності прийому системи антибактеріальних, протигрибкових, протістоцідних лікарських препаратів протягом 2-х місяців, що передують дослідженню, відсутність спринцювань напередодні і в день обстеження, затримка сечовипускання протягом 3-4х годин до моменту отримання біопроб. Дослідженню повинні піддаватися виділення всіх можливих відділів інфікування, а саме - уретри, заднього бокового склепіння піхви, цервікального каналу, ампули прямої кишки. Дотримання вимог отримання клінічного зразка з уретри для мікроскопії дозволяє підвищити виявлення лабораторних ознак запалення майже в три рази і дріжджових грибів роду Candida майже в два рази.
Очевидно, що своєчасне виявлення і, по можливості, усунення чинників ризику є гарантом ефективності протигрибкової терапії, тому лікар зобов'язаний приділити час на прийомі пацієнтки для адекватної ревізії анамнезу. Тактика ведення хворих ВВК в значній мірі визначається формою перебігу та етіологічної структури інфекційно-запального процесу.
Обмежений, гостро розвивається поверхневий кандидоз шкіри і слизових оболонок можна успішно лікувати зовнішніми засобами, а поширений, хронічно протікають форми урогенітального Кандоз вимагають обов'язкового проведення загальної (етіологічної і патогенетичної) терапії. Для отримання будівництвах успішних результатів лікування потрібно наполеглива багатостороння терапія специфічними препаратами із застосуванням засобів, що знижують вплив факторів ризику. Схеми лікування відповідно до рекомендацій основних найбільш цитованих посібників приблизно однакові і базуються на результатах доказових досліджень.
Однак препаратів існує безліч, ще більше безмежно число комерційних брендів. Тому лікаря досить знати основні принципи ведення жінок з ВВК.
Кандідоносітельство не сурми терапії в загальному розумінні, якщо немає клінічних симптомів і різного роду факторів ризику, які оцінює лікар в кожному випадку індивідуально. Нижче перераховані випадки, коли необхідне лікування кандидоносійства:
- якщо кандидоносительство загрожує перейти в стадію гострого кандидозу (у ВІЛ-інфікованих, при поліорганних ураженнях, нейтропенії).
- при наявності факторів ризику (жінка приймає антибіотики, глюкокортикоїди або цитостатики; у випадках суб-і декомпенсації цукрового діабету; якщо її чекають гінекологічні операції або інвазивні діагностичні втручання).
- в разі ризику передачі Candida від матері до плоду під час вагітності та пологів.
- конда інфікування небезпечно для статевого партнера (страждає декомпенсованим цукровим діабетом або приймає глюкокортикоїди, цитостатики, імунодепресантів і т.д.).
У випадках гострого (або неускладненого) і тим більше хронічного (ускладненого) перебігу генітального кандидозу лікування призначають всім жінкам без виключення. В цілому принципи терапії хронічного кандидозу (ускладненого) полягають в наступному:
1. Патогенетична терапія (своєчасне виявлення і по можливості усунення факторів ризику);
2. Етіпотропная терапія (антімікотікі);
3. Гипосенсибилизирующие препарати (дріжджоподібні гриби є повноцінними антигенами);
5. Вітамінотерапія (особливо В1, В2, С, РР);
6. Ферменти, що поліпшують травлення,
7. Імуностимуляція (строго за показаннями);
8. Гепатопротектори по закінченню курсу антімікотіков;
9. Місцеве лікування.
Можливі причини рецидивів і неефективності терапії ВВК можуть бути розцінені, як такі:
1) невстановлені і неусунуті патогенетичні фактори ризику,
2) неповний клінічний діагноз,
3) недостатній обсяг протигрибкової терапії та / або неправильний вибір груп протигрибкових препаратів,
4) відсутність обстеження і при необхідності лікування статевого партнера (реинфицирование),
5) придушення неспецифічної резистентності організму,
6) наявність кишкового резервуара Candida spp.,
7) зниження місцевих факторів імунітету та ін.,
8) низька комплаентность.
Зважаючи на це чинника прогрес фармацевтики полягає в зменшенні кратності використання препаратів. Зрозуміло, що 100% виконання рекомендацій з лікування можна добитися тільки за умови, якщо лікарський засіб застосовується після встановлення діагнозу відразу і одноразово, з гарантією лікування і доказової клінічної ефективності при відсутності побічних ефектів. Такі препарати вже існують, зокрема, для лікування ВВК.
Багато жінок вважають за краще місцеві форми лікарських препаратів через острах побічних ефектно і системних реакцій. Відомо, чим менше всмоктується препарат при місцевому його призначення, тим більше він безпечний. Місцеве введення бутоконазолу дозволяє забезпечувати високі концентрації діючої речовину і мінімальну системну абсорбцію: в системний кровотік потрапляє тільки 1.7% введеної вагінальної дози. Однак проблемою місцевого лікування вагінальних інфекцій є незручність введення і витікання здебільшого кошти при вставанні жінки з ліжка, забруднення білизни, що багато жінок вважають неприйнятним для себе.