Захворювання може протікати по-різному - у вигляді дифузного гнійного менінгіту (цю форму зазвичай розглядають як отогенний менінгіт) і серозного менінгіту. Якщо для гнійного менінгіту характерна каламутна або гнійна цереброспінальної рідина з високим лейкоцитарним і нейтрофільним цитозом, то при серозний менінгіт будь-якої етіології (супроводжуючий «симпатичний» менінгіт, сифілітичний, туберкульозний та ін.) Спостерігається лімфоцитарний плеоцитоз.
При обох формах менінгіту в запальний процес рано залучається кора головного мозку, тому виділення лептоменінгіту і менінгоенцефаліту швидше клінічне, ніж морфологічний. Отогенний менінгіт при відомих обставинах з підстави мозку може поширитися на опуклу поверхню мозку.
Менінгіт при гострому або хронічному гнійному середньому отиті, що поширюється по преформовані шляхах, розвивається швидше, ніж при більш часто зустрічається контактному поширенні з руйнуванням кістки. Для останнього характерні попередні етапи розвитку у вигляді лабірінтіта, синус-тромбозу, екстра-та субдурального абсцесу, абсцесу мозку.
В даний час в умовах маскує дії антибіотиків, при гострому середньому отиті та загостренні хронічного менінгіту може розвиватися порівняно повільно, проявляючись такими продромальний симптомами, як загальне нездужання, млявість, дратівливість, поступово посилюється головний біль, субфебрильна температура тіла з тенденцією до підвищення. Рідше спостерігається характерна для доантібіотіческую ери картина отогенного менінгіту з бурхливим початком і швидким розвитком симптомів.
клінічна картина
Характерна клінічна картина менінгіту така: сильний головний біль, висока лихоманка, дуже частий пульс, нудота, блювота, менінгеальні симптоми, сонливість, у важких випадках переходить в кому, підвищена чутливість до зовнішніх подразнень, помутніння свідомості, іноді марення агресивного характеру, іноді судоми ( клонічні і тонічні), при залученні задньої черепної ямки - запаморочення і спонтанний ністагм. Можливі парези черепних нервів, зміни очного дна, вогнищеві симптоми (афазія та ін.). У той же час спостерігаються випадки, коли відзначаються нормальна температура тіла, уповільнений (абсолютно і відносно) пульс, мало виражені менінгеальні симптоми.
Рідше зустрічаються блискавична, затяжна і рецидивуюча форми менінгіту. Блискавичний менінгіт спостерігається при гострому середньому отиті, головним чином під час епідемії грипу. Це вірусне ураження одночасно середнього вуха і мозкових оболонок. При цій формі захворювання операція на середньому вусі зазвичай недоцільна, а можлива лише при вторинному, бактеріальному, ускладненому середньому отиті.
Рецидивуючий менінгіт є найчастіше наслідком неповного видалення гнійного вогнища в скроневої кістки або мозкової тканини, а також неправильного лікування антибіотиками (недостатня доза, занадто короткочасне лікування, лікування, яке не відповідає антибиотикограмме). При уявній одужання, проте, відзначається цитоз в цереброспинальной рідини. Причини розвитку затяжної форми менінгіту (до 2-3 міс) ті ж і нерідко тривалий Ендолюмбально введення антибіотиків.
діагностика
Заснована в першу чергу на наявності менінгеальних симптомів. Однак вони можуть бути слабо виражені (як і температурна реакція) у хворих, ослаблених внаслідок перенесеного інфекційного захворювання або діабету, а також у осіб похилого віку. Більше того, при глибокому порушенні свідомості оболонкові симптоми можуть бути відсутні, внаслідок відсутності захисних рефлексів. У зв'язку з цим основним методом діагностики є дослідження цереброспинальной рідини.
Перш за все диференціюють гнійний менінгіт з переважанням поліморфноядерних гранулоцитів від негнійних лимфоцитарно-плазмоцитарна форм ( «симпатичний», туберкульозний менінгіт та інші форми). Додаткові дані отримують при дослідженні цереброспінальної рідини на білок і цукор. Виявлення збудника і визначення його чутливості до антибіотиків мають велике значення для антибактеріальної терапії, проте нерідко цереброспінальної рідина стерильна.
Таким чином, діагностичну люмбальна пункція необхідно проводити без зволікання. При підвищеному внутрішньочерепному тиску (застійний сосок зорового нерва) цереброспінальну рідину необхідно брати в невеликій кількості і дуже обережно. У неясних випадках, особливо при симптоматиці, підозрілої щодо абсцесу мозку або мозочка, дуже цінними діагностичними методами є електроенцефалографія, ехографія, сцинтиграфія мозку, каротидна ангіографія та комп'ютерна томографія.
Труднощі в діагностиці виникають при встановленні каузальною зв'язку між гострим або хронічним середнім отитом і менінгітом [Шустер М. А. Міщенко Т. М. 1984]. При менінгіті будь-якої етіології необхідно ретельне дослідження вух, при якому поряд з явним отитом можна іноді виявити невелику епітімпанальную перфорацію, прикриту скоринкою. Труднощі виникають і при замаскованому перебігу середнього отиту. При поєднанні гнійного менінгіту з гнійний середній отит Отогенні прояви менінгіту знаходяться на першому плані. При негнойном (лимфоцитарном) менінгіті, що протікає на тлі гострого або хронічного середнього отиту, взаємозв'язок їх проблематична, за винятком тих випадків, коли менінгіт є реакцією на сусідній гнійний вогнище.
Диференціальна діагностика нерідко утруднена. Встановлення помилкового, як і несвоєчасного, діагнозу призводить до неправильного лікування, наслідком чого є розвиток ускладнень, а іноді і смерть.
Епідемічний церебральний менінгіт може бути схожий за симптоматикою з отогенний менінгіт. Характерними ознаками епідемічного менінгіту є герпес і шкірний висип, іноді двостороння глухота.
Початковий нейтрофільний цитоз незабаром змінюється лімфоцитарним. Важливе значення має виявлення менінгококів в цереброспинальной рідини, що, на жаль, вдається не завжди. У неясних випадках при наявності гнійного середнього отиту показана операція на вусі. У диференціальної діагностики лептоменінгіту від туберкульозного менінгіту має значення наявність специфічного ураження легень, кісток, лімфатичних вузлів. Однак при туберкульозному менінгіті в організмі можуть бути відсутні осередки туберкульозу інших локалізацій. Цереброспинальная рідина світла з помірним лімфоцитарні плеоцитозом, через 12-24 год випадає тонка плівка, іноді містить туберкульозні палички.
Оскільки рання діагностика не тільки визначає ефективність лікування, але і має життєво важливе значення, при виникненні підозр на туберкульозний менінгіт показано протитуберкульозне лікування. Слід мати на увазі, що застосування стрептоміцину може привести до майже повної нормалізації цереброспинальной рідини і при отогенному, і при туберкульозному менінгіті. У неясних випадках, коли менінгіт виникає на тлі гострого або хронічного гнійного середнього отиту, слід провести операцію на вусі.
Негнійний менінгіт може бути також вірусного (найчастіше грипозного) генезу і не мати каузального зв'язку з гострим або хронічним середнім отитом. Встановити тип вірусу можна тільки при вирусологическом дослідженні. З огляду на можливість розвитку вторинної бактеріальної інфекції, в неясних випадках і при супутньому гострому або хронічному гнійному середньому отиті виправдано втручання на вусі.
Великі труднощі можуть виникнути при диференціюванні отогенного менінгіту як самостійного захворювання від супутнього менінгіту, що розвивається при інших отогенних внутрішньочерепних ускладненнях. Поряд з клінічною картиною, характерною для цих ускладнень, слід враховувати також, що іноді абсцес мозку або мозочка протікає з переважанням менінгеальних симптомів, а менінгіт супроводжується осередковою симптоматикою.
Якщо під впливом лікування відбувається санація цереброспінальної рідини, а загальний стан хворого залишається важким, то слід запідозрити абсцес мозку або мозочка. Найважливіше значення має застосування таких діагностичних методів, як електроенцефалографія, ехографія, комп'ютерна томографія та ін.
Перш за все необхідно зробити люмбальную пункцію. При гнійному менінгіті, що виник на тлі гострого гнійного середнього отиту або загострення хронічного гнійного середнього отиту, показана невідкладна сануючих операція - відповідно або радикальна операція на вусі. Проведення тільки медикаментозного лікування в цьому випадку може привести до затяжного перебігу нерозкриті первинного вогнища абсцес і ін.) І виникнення інших грізних внутрішньочерепних ускладнень.
При грипозний отиті з раннім розвитком менінгіту внаслідок загального патогенезу обох захворювань або поширення інфекції по шляхах можна обійтися без операції або зробити її пізніше з метою диференціальної діагностики в тих випадках, коли менінгіт, незважаючи на лікування, не вщухає. При більш пізньому виникненні менінгіту, якщо результати дослідження цереброспинальной рідини свідчать про наявність «симпатичного» (серозного) менінгіту, можливо лікування антибіотиками.
В процесі операції все уражені ділянки кістки повинні бути ретельно видалені. Обов'язково широке оголення твердої мозкової оболонки середньої та задньої черепних ямок. Тверда мозкова оболонка задньої черепної ямки повинна бути оголена не тільки в зоні трикутника Траутманн, але і в області сигмовидної синуса і позаду нього.
Така тактика дозволяє виявити змінені ділянки твердої мозкової оболонки, (перісінуозний) абсцес, гнійні вогнища і свищі, що ведуть у субдуральний або навіть мозкової абсцес. Пункція мозку (неглибока) показана лише при вираженому зміні і випинанні твердої мозкової оболонки. В інших випадках лише спостереження за подальшими перебігом захворювання і динамікою цереброспинальной рідини в сукупності з результатами описаних вище діагностичних досліджень дозволять встановити, чи необхідна пункція мозку.
При виявленні свища, провідного в ральное простір або гнійник мозку, його слід розширити, щоб забезпечити краще дренування. В даний час - в епоху антибіотиків - дуже рідко виникає необхідність у виконанні операцій на лабіринті і верхівці скроневої кістки (при петрозіте).
Операція на лабіринті при гнійному лабиринтите показана лише при неефективності лікування менінгіту або його рецидивуючому перебігу, а також при некрозі лабіринту. Замість протяжних резекцій лабіринту досить зробити дренаж внутрішнього вуха (відповідно видалення некротизованих ділянок).
Далеко не завжди вдається виявити в цереброспинальной рідини збудника захворювання, тому треба відразу ж починати лікування із застосування (парентерально) поєднань синергічно діючих антибіотиків у високих дозах, що забезпечують широкий спектр антибактеріальної дії.
Ефективно поєднання пеніциліну, ампіциліну і гентаміцину. Пеніцилін вводять внутрішньовенно (короткочасна інфузія) в кількості 20 000 000 ОД, ампіцилін (натрієва сіль) - також внутрішньовенно в кількості 5 г і гентаміцин (також короткочасна внутрішньовеннаінфузія) - в дозі 80 мг. Таке лікування на початку захворювання дозволяє виграти час для проведення діагностичних, в тому числі і бактеріологічних, ісследовнія.
При стафілококової менінгіті ефективні пеніцилін або, згідно біограм, резистентні до пеніцилінази пеніциліни (по 6-8 г / сут), добре діють цепорин і ристомицин. Методом вибору при менінгіті, викликаному Н. influenzae або ентерококом, є лікування ампіциліном, при виявленні кишкової і синьогнійної паличок застосовують гентаміцин і канаміцин. У разі виявлення синьогнійної палички ефективні гентаміцин і При визначенні протея показані ампіцилін і карбенициллин, палички - гентаміцин і бісептол.
При блискавичному менінгіті відзначено сприятливу дію кефзола (цефазоліну) - по 500 мг 4 рази на добу. При підозрі на туберкульозний менінгіт в зв'язку з труднощами у встановленні діагнозу на початку захворювання показано лікування тубазидом (ізоніазидом) з розрахунку 15-20 мг на 1 кг маси тіла хворого для дорослого (40 мг для дітей) всередину. При неможливості ковтання або блювоті цей препарат вводять внутрішньовенно крапельно. У відповідних випадках при тяжкому перебігу менінгіту здійснюють також внутрікаротідное і Ендолюмбально введення антибіотиків, внутрішньовенні вливання антисептичної рідини.
Описане вище основне лікування антибіотиками у високих дозах необхідно проводити і при регресії симптомів менінгіту і нормалізації цереброспинальной рідини не менше тижня після нормалізації температури. Уже в початковій стадії менінгіту, особливо важко протікає, обов'язкові заходи щодо зниження високої лихоманки, припинення блювоти, порушення, регуляції порушень дихання, серцево-судинної діяльності, ліквідації водного і електролітного дефіциту, токсичних уражень серця і нирок.
В.О. Калина, Ф.І. Чумаков