Етіологія і патогенез
Гнійне запалення м'якої мозкової оболонки виникає в результаті поширення інфекції в субарахноїдальний простір з порожнин середнього і внутрішнього вуха або є наслідком інших внутрішньочерепних ускладнень (екстра, субдуральний або мозкової абсцес, тромбофлебіт сигмовидної пазухи).
Найбільш частими збудниками служать коки (стрепто, стафило, дипло і пневмококи), значно рідше - інші види мікробів.
Однак нерідко в спинномозковій рідині не вдається виявити какуюлибо мікрофлору.
Найчастіше інфекція поширюється контактним або лабіринт генним шляхом. При першому зазвичай є виражені зміни аж до руйнування в кістки, що відокремлює порожнини середнього вуха від мозкових оболонок. При цьому іноді лептоменінгіту передує запалення твердої мозкової оболонки (екстра або субдуральний абсцес). При лабірінтогеннимі менінгіті інфекція з ураженого лабіринту поширюється через водогони равлики і передодня і внутрішній слуховий прохід. Цей шлях інфекції при менінгіті зустрічається частіше, ніж при інших внутрішньочерепних ускладненнях.
Менінгіт виникає зазвичай при мастоидите, ускладнює гострий гнійний середній отит, і хронічному гнійному отиті (епітимпаніті), особливо ускладненому холестеатомой.
У початковій стадії гострого запалення середнього вуха менінгіт найчастіше є наслідком гематогенного поширення інфекції (по судинним шляхах). Це так звана блискавична форма менінгіту, найбільш несприятлива. Патологічна анатомія. Початкові запальні зміни м'яких мозкових оболонок (гіперемія, набряклість) поширюються і на кору головного мозку.
Серозний ексудат в субарахноїдальномупросторі стає надалі гнійним. Одночасно в корі головного мозку іноді з'являються ділянки розм'якшення і нагноєння. Таким чином, кожен лептоменін гіт є по суті менінгоенцефалітом.
Тверда мозкова оболонка також стає гиперемированной, напруженою. Запалення оболонок частіше виражено на підставі мозку (базальний менінгіт), іноді поширюється на півкулі великого мозку або обмежується тільки ними. Ще рідше менінгіт спостерігається лише в області мозочка, іноді поширюючись і на оболонки спинного мозку. В особливо важких випадках гнійний запальний процес поширюється на всі субарахноїдальний простір великого мозку, мозочка і спинного мозку.
Симптоми і протягом
Головний біль, часто інтенсивна, майже постійна, вона з'являється раніше інших симптомів. Спочатку вона може обмежитися областю потилиці або чола, потім стає дифузної. Дуже часто з'являються нудота і блювота. Температура підвищується до 39 - 40 ° С і вище і має характер continua. Пульс зазвичай прискорений, але іноді відзначається брадикардія. Загальний стан важкий, обличчя часто бліде, землистого кольору, змучене, язик сухий. Свідомість сплутана, що переходить в марення. Хворий апатичний, нерідко відзначається рухове збудження, що посилюється при сторонніх подразненнях (звук, світло). Характерно положення хворого з закинутою головою, зігнутими в колінах ногами.
Ригідність м'язів потилиці і симптоми Керніга і Брудзинського завжди виражені. Іноді відзначаються пірамідні симптоми (патологічні рефлекси - Бабинського, Оппенгейма, Гордона і ін.). Зрідка бувають судоми кінцівок. Нерідко при базальному менінгіті спостерігаються паралічі відвідного, а іноді окорухового і інших черепних нервів. Рідко виникають вогнищеві мозкові симптоми, які змушують вдатися до безуспішною і навіть нешкідливих пункції мозку. Спинномозкова рідина виходить при люмбальної пункції зазвичай під значно підвищеним тиском.
Використання антибіотиків призвело до значних змін клініки менінгіту. Симптоми стали стертими, іноді навіть невираженими, інший характер набуло протягом менінгіту. Так, нерідкі випадки менінгіту з субфебрильною або нормальною температурою, з легкої головним болем, з мало вираженими менінгеальних симптомів, порушенням свідомості та іншими мозковими симптомами при загальному задовільному або навіть хорошому стані. Нерідко відзначаються значні модифікації в спинномозковій рідині (зниження плеоцитоза, зміна клітинного складу в сторону лимфо цитоза і т. Д.) І гемограмма також маскують справжню картину захворювання.
Перебіг менінгіту при своєчасному хірургічному втручанні, відсутності інших ускладнень і раціональному застосуванні антибіотиків і сульфаніламідних препаратів здебільшого сприятливий, найчастіше захворювання після закінчення 3 - 4 тижні закінчується одужанням.
Однак спостерігається затяжний перебіг (до декількох місяців), зазвичай интермиттирующего характеру (так звані рецидивні менінгіти). Ця форма обумовлена низкою факторів - що залишилися після операції гнійні вогнища в лабіринті або верхівці піраміди скроневої кістки, глибокі екстрадуральние абсцеси, відмежовані скупчення гною в субарахноїдальномупросторі, що не піддаються внаслідок фібрінознопластіческого осумкованія дії антибіотиків (вони ж можуть зумовити вогнищеві мозкові симптоми), і ін. при интермиттирующем перебігу з рядом спалахів і затуханий поступово зростає резистентність бактерій; прогноз при них здебільшого поганий. Смертельний результат властивий також гематогенной формі менінгіту, при якій нерідко симптоми так блискавично наростають, що на розтині не вдається встановити видимих (макроскопічно) змін оболонок.
При наявності характерних менінгеальних симптомів і картини спинномозкової рідини діагноз нескладний. Однак навіть встановивши менінгіт, необхідно з'ясувати ряд обставин - чи пов'язаний він із захворюванням вуха, чи не є він епідемічним цереброспинального або туберкульозний менінгіт, нарешті, чи не є він наслідком іншого отогенного внутрішньочерепного ускладнення (наприклад, екстрадурально або мозкового абсцесу).
Гостре запалення або загострення хронічного гнійного запалення середнього вуха говорить на користь отогенного характеру менінгіту. Знаходження в спинномозковій рідині менінгококів або туберкульозних мікобактерій виявляє характер менінгіту. Однак мікобактерії висіваються при туберкульозі далеко не завжди.
Для туберкульозного менінгіту характерні прозора рідина, що випливає при пункції під високим тиском, лимфоцитарная реакція ліквору, випадання плівки фібрину. Уточненню діагнозу сприяє виявлення органного туберкульозу. Однак це вдається далеко не завжди, а в той же час клінічний перебіг туберкульозного менінгіту може бути атиповим.
Поряд з туберкульозним менінгітом слід диференціювати отогенний менінгіт від цереброспинального менінгіту. Останній характеризується раптовим початком, відсутністю будь-якої продроми, яка при отогенних менінгіті може бути у вигляді поступово наростаючою головного болю за кілька днів до розвиненої картини захворювання. Якщо при гнійному менінгіті є картина гострого середнього отиту або загострення хронічного гнійного середнього отиту не слід зволікати з операцією на вусі. У переважній більшості випадків операційні знахідки підтверджують правильність прийнятого рішення.
На операції найчастіше вдається виявити і інші внутрішньочерепні ускладнення, якщо менінгіт виник на їх грунті. Однак і за відсутності таких знахідок необхідний ретельний нагляд за неврологічною симптоматикою і динамікою змін спинномозкової рідини, враховуючи насамперед можливість нерозпізнаними абсцесу мозку.
Операція на скроневої кістки (проста або общеполостная в залежності від характеру отиту) з широким оголенням твердої мозкової оболонки в середній і задньої черепної ямки. При виявленні супутнього ускладнення (екстра- субдуральний абсцес, абсцес мозку, тромбофлебіт сигмовидного синуса) проводиться відповідне втручання. Втручання на лабіринті або верхівці піраміди навіть при ускладненні необов'язково. Дуже часто явища гнійного лабіринтиту або петрозіта ліквідуються після звичайної операції на скроневої кістки і медикаментозного лікування. Однак при відсутності успіху або неповному ефекті вказане втручання на лабіринті або верхівці піраміди слід зробити.
Післяопераційне лікування полягає в застосуванні масивної антибіотико і сульфаніламідотерапіі. Поєднання пеніциліну і стрептоміцину є найбільш апробованим. Антибіотики вводять в / м через кожні 3 години (до 2 000 000 - 6 000 000 ОД пеніциліну і 1000 000 ОД стрептоміцину протягом доби). Залежно від чутливості флори призначають і інші антибіотики - левоміцетин, олететрін, сиг маміцін і т. Д.
Сульфаніламіди (сульфадимезин, норсульфазол) легко проникають через гематоен цефаліческую бар'єр, дають їх всередину в дозі не менше 6 г / сут. З сульфаніламідних препаратів продовженого дії може бути використаний сульфамонометоксин (всередину в таблетках по 40 мг / кг 2 рази на добу в перший день і по 20 мг / кг 1 раз в день в наступні дні). Лікування необхідно поєднувати з пероральним прийомом нистатина щоб уникнути розвитку кандидозу (по 500 000 ОД 3 - 4 рази на день) і вітамінотерапія (аскорбінова кислота і комплекс вітамінів групи В).
Для зниження внутрішньочерепного тиску проводять дегідратацію: 10 - 15 мл 25% розчину магнію сульфату в / м, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в / в, крапельно, 1 - 2 мл 2% розчину лазиксу в / в або в / м або фуросемід (1 - 2 таблетки) всередину; виробляють люмбальна пункція (у важких випадках через 2 - 3 дні, при що починається санації ліквору - через 4 - 5 днів), причому випускається помірна кількість рідини.
При вираженому клінічному поліпшенні і наближенні до нормалізації ліквору пункції припиняють. У важких випадках після видалення рідини ендолюмбально вводять натрієву сіль кристалічного пеніциліну в дозі не вище 50 000 ОД.
При особливо важких формах менінгіту з загрозливим наростанням внутрішньочерепного тиску, що не піддається вказаною лікування, на додаток до проведеної операції показано розтин бічний цистерни мозку. У важких випадках менінгоенцефаліту застосовують також внутрікаротідное введення антибіотиків (пеніцилін 200 000 - 300 000 ОД) [Бурденко Н. Н. 1945].
«Довідник з оториноларингології», А.Г. Лихачов