Бічний глотковий абсцес (abscessus lateropharyngealis)
Захворювання носить також назву «навкологлотковий абсцес», так як відбувається гостре запалення клітковини окологлоточного простору. Це соединительнотканное простір обмежений з середини бічною стінкою глотки, спереду - висхідною гілкою нижньої щелепи з внутрішньої крилоподібні м'язом, позаду - предпозвоночной фасцією і зовні - глибоким листком фасції привушної залози. Зверху в цей простір виходить шилоподібний відросток разом з м'язами, що відходять від нього.
Інфекція може потрапити в окологлоточного клітковину контактним шляхом з піднебінної мигдалини, в результаті ураження 7-го або 8-го зубів, при остеомієліті нижньої щелепи, захворюваннях середнього вуха, ускладнених мастоидитом, і привушної залози. Іноді зустрічається гематогенное або лимфогенное поширення інфекції із зазначених вище органів. Захворювання може виникнути і в результаті травми глотки.
клінічна картина
Оскільки окологлоточное простір розміщено глибоко, початкові симптоми захворювання нечіткі, особливо якщо з'являються на тлі патології, що викликає абсцес (паратонзиллит, мастоїдит, гострий пародонтит або гострий паротит).
Характерними симптомами є тризм жувальних м'язів, висока температура тіла, біль у горлі, зміни в крові, властиві для гострого запального процесу.
При об'єктивному обстеженні відзначають пастозність і інфільтрацію тканин за кутом нижньої щелепи і під ним, різкий біль по ходу внутрішньої яремної вени.
Під час фарингоскопії визначається випинання піднебінної мигдалини, м'якого піднебіння на хворому боці, але на відміну від паратонзілліта зберігається рухливість передньої дужки. Можливо випинання бічної стінки глотки на рівні мигдалини, що поширюється донизу. Виконуючи пункцію такого випинання, можна отримати гній. Слід обстежити розташовані поруч органи, щоб визначити джерело проникнення інфекції в окологлоточного клітковину.
Хворі з підозрою на навкологлотковий абсцес підлягають невідкладної госпіталізації. Їм призначають антибіотики широкого спектру дії у великих дозах. Для ліквідації або зменшення тризму щелепи доцільно вводити 0,5% розчин новокаїну в товщу жувальних м'язів з обох сторін. Розріз абсцесу роблять позаду піднебінно-горловий дужки в області найбільшого випинання.
У разі парафарінгеального абсцесу тонзіллогенной походження слід видалити мигдалини на стороні поразки. Якщо після тонзилектомії відзначається випинання в ніші, проводять його пункцію. При наявності гною тупо розщеплюють глоткову фасцію і м'яз - верхній сжіматель глотки. В утворений отвір, вводять корнцанг і розкривають абсцес.
Якщо абсцес погано очищається від гною через бічну стінку глотки або симптоми захворювання наростають, а також при неможливості розкрити абсцес через горло, проводять зовнішнє розкриття окологлоточного простору. В такому випадку розріз шкіри і поверхневої шийної фасції проводять уздовж переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза таким чином, щоб середина розрізу знаходилася на рівні кута нижньої щелепи. Абсцес розкривають пошарово і дренують.
Гострий тонзіллогенний сепсис
Гострий тонзіллогенний сепсис може розвинутися як після ангіни, так і внаслідок загострення хронічного тонзиліту. Нерідко це ускладнення виникає під час перебігу паратонзілліта.
Залежно від шляхів поширення інфекції з піднебінної мигдалини розрізняють 3 форми сепсису: 1-я - переважно гематогенная; 2-я - переважно лімфогенна; 3-тя - переважно тканинна. У разі переважно гематогенної форми інфекція поширюється по венах, відбувається їх тромбоз, який доходить до внутрішньої яремної вени.
Ця форма характеризується важкою клінічною картиною, і її перебіг може відбуватися у вигляді септицемії і септикопіємії. Остання характеризується появою метастатичних гнійників в різних органах.
Більш легкий перебіг спостерігається в разі переважно лімфогенної форми, коли інфекція поширюється по лімфатичних судинах, викликаючи гнійний і регіонарний лімфаденіт.
Менш бурхливо протікає тканинна форма сепсису, коли інфекція поширюється по міжтканинних просторів. Спочатку інфекція з мигдалини проникає в пріміндаліковую клітковину, викликаючи розвиток паратонзілліта. Згодом поширюється в окологлоточное простір, провокуючи виникнення іарафарінгеального абсцесу, з якого запальний процес по межфасціальним проміжків шиї опускається донизу (що викликає флегмону шиї), а потім - в переднє середостіння. Це сприяє розвитку переднього медіастиніту, внаслідок якого хворий може загинути.
клінічна картина
Клінічна картина гострого тонзіллогенной сепсису залежить від його форми. При переважно гематогенної формі спостерігається гектическая лихоманка. Підвищення температури тіла супроводжується ознобом, а зниження - густим потовиділенням. Шкірні покриви мають землистий відтінок, риси обличчя загострені, спостерігається впадіння очних яблук (обличчя Гіппократа), можлива иктеричность склер.
Слизова оболонка ротової порожнини і порожнини глотки суха, покрита густою слизом. У деяких хворих визначаються метастатичні абсцеси в підшкірній жировій клітковині, м'язах, печінці, головному мозку та інших органах. При дослідженні крові визначаються лейкоцитоз, зрушення лейкоцитной формули вліво до появи юних форм і навіть мієлоцитів, ШОЕ - 50- 60 мм / год. Можливі зміни в сечі.
У разі переважно лімфогенної форми відзначається збільшення лімфатичних вузлів за кутом нижньої щелепи і під ним, температурна реакція менш виражена, менш помітні зміни в крові.
Переважно тканинна форма характеризується послідовним розвитком паратонзілліта, іарафарінгеального абсцесу, глибокої флегмони шиї і переднього медіастиніту.
Дуже важливо виявити джерело інфекції. У хворих з гострим тонзіллогенной сепсисом виявляють різні зміни в зіві. При фарингоскопии можна виявити симптоми катаральної, фолікулярної, лакунарній ангіни або паратонзілліта, Якщо сепсис розвинувся через деякий час після гострого запалення в горлі, то при огляді можна виявити залишкові симптоми перенесеного гострого захворювання або ознаки хронічного тонзиліту.
Важливо на висоті лихоманки провести посів крові, що дасть можливість визначити збудника захворювання і підібрати найбільш ефективний антибіотик.
Перш за все необхідно усунути джерело інфекції. Тому ургентно проводять видалення мигдалин - тонзиллектомію. Одночасно проводять інтенсивну антибіотикотерапію. При стафілококової сепсисі вводять антистафилококковую сироватку. У разі поширення тромбофлебіту на внутрішню яремну вену її перев'язують.
Мал. 125. Розріз і дренування флегмони шиї: а, в - розріз шиї по Розумовському (уздовж грудино-ключично-соскоподібного м'яза); б -Додаткові розрізи на рівні верхнього краю лопатки
Хворому з переважно тканинної формою сенсіса після тонзилектомії розкривають бічний навкологлотковий абсцес. У разі розвитку флегмони проводять її розріз з подальшим дренуванням (рис. 125, а, б, в), а при розвитку переднього медіастиніту доводиться проводити колярную медіастинотомія з дренуванням переднього середостіння.
Д.І. Заболотний, Ю.В. Мітін, С.Б. Безшапочний, Ю.В. Дєєва