Вивихи фаланг пальців кисті становлять від 0,5 до 2% від числа всіх пошкоджень кисті. Найбільш часто вивихи відбуваються в проксимальному міжфалангові суглобі - близько 60%. Приблизно з однаковою частотою зустрічаються вивихи в п'ястно-фаланговом і дистальному міжфаланговому суглобах. Вивихи в суглобах пальців кисті частіше спостерігаються на правій руці у людей працездатного віку в зв'язку з побутовою травмою.
Вивихи в проксимальних міжфалангових суглобах. Для проксимального міжфалангового суглоба характерні два типи пошкоджень:
1) вивих задній, передній, бічний;
Задні вивихи виникають при перерозгинанні в проксимальному міжфалангові суглобі. Для цього пошкодження характерний розрив долонній пластинки або колатеральних зв'язок.
Бічні вивихи є наслідком впливу на палець відвідних або призводять сил при розігнути пальці. Променева колатеральних зв'язка пошкоджується набагато частіше ліктьовий. Як правило, при цьому пошкодженні виникає спонтанне вправлення. Виправлено свіжих бічних і задніх вивихів, частіше не представляє великих труднощів і проводиться закритим способом.
Передній вивих виникає в результаті впливу комбінованих сил - призводять або відвідних - і сили, спрямованої вперед і зміщує підставу середньої фаланги вперед. При цьому відбувається відрив центрального пучка сухожилля розгинача від місця прикріплення до середньої фаланги. Долонні вивихи виникають набагато рідше за інших, так як в складі передньої стінки капсули існує щільна фіброзна платівка, що перешкоджає виникненню даного ушкодження.
Клінічно при даному виді пошкоджень в гострому періоді набряк і біль можуть маскувати існуючу деформацію або вивих. У пацієнтів з бічними вивихами при обстеженні відзначається біль при проведенні проби на розгойдування і болючість при пальпації на латеральної стороні суглоба. Бічну нестабільність, яка вказує на повний розрив.
Рентгенографічно при розриві коллатеральной зв'язки або при вираженій припухлості виявляється невеликий фрагмент кістки біля основи середньої фаланги.
При переломовивіхах має місце дорсальний підвивих середньої фаланги з переломом долонній губи середньої фаланги, який може захоплювати до 1/3 суглобової поверхні.
Вивихи в дистальних міжфалангових суглобах.
Дистальні міжфалангові суглоби стабільні у всіх положеннях, оскільки підтримує апарат складається з щільних додаткових колатеральних зв'язок, з'єднаних з фіброзної платівкою з зовнішньої долоннійбоку. Тут також можливі вивихи, як в тильну, так і в долонну сторону. Виправлено свіжих вивихів не представляє значної труднощі. Єдина незручність - це короткий важіль для вправляння, представлений нігтьової фалангою. Виправлено застарілих вивихів в міжфалангових суглобах значно важче, так як швидко розвивається контрактура з рубцевими змінами в навколишніх тканинах і організацією крововиливу в суглобі. Тому доводиться вдаватися до різних способів оперативного лікування.
Вивихи в п'ястно-фалангових суглобах.
П'ястно-фалангових суглоби є Мищелковий суглоби, яким крім згинання та розгинання притаманне бічний рух не менше ніж на 30 ° при розігнути суглобі. Через форми цей суглоб більш стабільний при згинанні, коли бічні зв'язки натягнуті, ніж при розгинанні, яке дозволяє бічні руху в суглобі. Найчастіше страждає I палець.
При застарілих вивихах фаланг пальців кисті основним методом лікування є накладення компресійно-дистракційного апаратів. Часто цей метод поєднується з відкритим вправлення. В інших випадках при неможливості вправлення і руйнуванні суглобових поверхонь виконують артродезування суглоба у функціонально вигідному положенні. Також застосовується артропластика з використанням біологічних і синтетичних прокладок.
Лікування переломів п'ясткових кісток
При неоперативне лікуванні переломів та переломовивихів найбільш поширеним методом є застосування гіпсових пов'язок, закруток і шинно-гільзових апаратів. У клінічній практиці застосовують іммобілізацію лонгетами і циркулярним гіпсовими пов'язками. Останнім часом все частіше застосовують різні види пластмасових пов'язок.
Терміни іммобілізації гіпсовими пов'язками при переломах і вивихах фаланг пальців і п'ясткових кісток кисті - 4-5 тижнів.
При проведенні відкритої репозиції або вправляння фрагментів фаланг і п'ясткових кісток кисті для остеосинтезу широко використовуються різні накістковий і внутрішньокісткові фіксатори різних розмірів - стрижні, штифти, спиці, гвинти, виготовлені з різних матеріалів.
Існує думка про те, що при важких ушкодженнях суглобів пальців кисті слід не починати знову цілість суглобових поверхонь, а замикати суглоб шляхом первинного артродезування, так як створення опороспособна пальця при фіксації травмованого суглоба у функціонально вигідному положенні сприяє швидшій і повноцінної реабілітації хворого, професія якого не пов'язана з тонкими диференційованими рухами пензля. Широко використовують артродезування при пошкодженнях дистальних міжфалангових суглобів. Віддають пріоритет цієї операції і при застарілих пошкодженнях суглобів зі значним ушкодженням суглобових поверхонь.
В останнє десятиліття описані безліч технічних рішень, пов'язаних з модернізацією існуючих і створенням нових моделей компрессионно-дистракційних і шарнірно-дистракційного апаратів.
М.А. Бояршинов розробив спосіб фіксації уламків фаланги пальця конструкцією з спиць, яку монтують так. Через проксимальний уламок фаланги ближче до основи поперечно проводять спицю Кіршнера, через цей же уламок, але ближче до лінії перелому, проводять тонку спицю, через дистальний уламок також проводять пару тонких спиць. Виступаючі кінці спиці Кіршнера, проведеної через проксимальний уламок біля основи фаланги, відступивши від шкіри на 3-5 мм, загинають в дистальному напрямку під кутом 90 ° і розташовують уздовж пальця. На відстані 1 см від дистального кінця пошкодженої фаланги кінці спиці знову загинають зустрічно один до одного під кутом 90 ° і скручують між собою. В результаті утворюється одноплощинний жорстка рамка. За неї фіксують тонкі спиці з ефектом компресії або дистракції отрепонірованних уламків фаланги. Залежно від локалізації і характеру перелому методика введення спиць може бути різною. Для поперечних і близьких до них переломів ми використовуємо фіксацію відламків у місця стику у вигляді замку з допомогою Г-образно зігнутих спиць по Є.Г. Грязнухіну.
Для усунення контрактури пальців в обох міжфалангових суглобах можна використовувати зовнішній пристрій типу І.Г. Коршунова, забезпечене додаткової трапецієподібної рамкою, виконаної з спиці Кіршнера, і гвинтовою парою з боку верхівки рамки. Зовнішній апарат складається з двох дуг діаметром 3-3,5 см, в області решт дуги є отвори: діаметром 0,7-0,8 мм - для проведення спиць і діаметром 2,5 мм - для різьбових стрижнів, що з'єднують дуги між собою. Одну дугу фіксують спицею до проксимальної фаланги, іншу - до середньої фаланги. Через дистальную фалангу проводять спицю на рівні підстави нігтя, кінці спиці згинають у напрямку до кінця фаланги і скріплюють між собою. Утвориться рамку кріплять до гвинтової парі зовнішньої трапецієподібної рамки. При цьому між гвинтовою парою і рамкою, що фіксує кінцеву фалангу, можна помістити пружинку для більш щадить і ефективної тяги.
За допомогою гвинтових пар виробляють дистракцію-розгинання фаланг з темпом 1 мм / сут в перші 4-5 днів, потім до 2 мм / добу до повного розгинання і створення діастаза в міжфалангових суглобах до 5 мм. Випрямлення пальця досягається протягом 1-1 / 2 тижнів. Дистракцію міжфалангових суглобів підтримують протягом 2-4 тижнів. і довше в залежності від тяжкості та тривалості контрактур. Спочатку звільняють дистальную фалангу і здійснюють розробку дистального міжфалангового суглоба. Після відновлення активних рухів дистальної фаланги звільняють проксимальний міжфаланговий суглоб. Проводять остаточні реабілітаційні заходи.
При застосуванні оперативного лікування і остеосинтезу за методикою АТ рекомендується ранній початок рухів в оперованої кисті. Але в майбутньому необхідно проводити повторне оперативне втручання для видалення металоконструкцій. У той же час при фіксації уламків спицями їх видалення технічних труднощів не представляє.
Основною перевагою апарату Ілізарова є різноманіття варіантів компонування, а також нескладна технологія виготовлення елементів апарату. До недоліків даного апарату відноситься многопредметность комплекту; трудомісткість і тривалість процесів складання, накладання та заміни елементів на хворому; можливість фіксованих зсувів в апараті; труднощі усунення ротаційних зміщень; обмеженість можливостей точно керованої і строго дозованої апаратної репозиції.
При використанні дистракційних апаратів слід враховувати досить велику тривалість лікування, неможливість повного відновлення суглобових поверхонь. Внаслідок цього обмежений діапазон їх застосування при різних видах пошкоджень суглобів пальців кисті.
Для відновлення рухливості суглобів з 40-х років минулого століття стали широко застосовувати металеві та пластмасові конструкції, якими заміняли різні частини суглобів, суглобові кінці і цілі суглоби. Рішення проблеми ендопротезування суглобів пальців кисті йшло за двома основними напрямками:
розробки шарнірних ендопротезів;
створення ендопротезів з еластичних матеріалів.
Обов'язковим компонентом в комплексі реконструктивно-відновного лікування хворих з травмами кісток кисті є післяопераційна реабілітація, яка включає в себе ЛФК та комплекс фізіотерапевтичних заходів. При відновному лікуванні використовується комплекс заходів, останнім часом активно застосовується фототерапія. Ці процедури сприяють поліпшенню трофіки, зменшують набряк і біль.