Час від часу в результаті або звичайного рентгенологічного огляду грудної клітини, або в процесі дослідження в зв'язку з наявністю симптомів у хворого знаходять патологічні затемнення, вогнищеві, вузлові або сітчасті, в обох легеневих полях. Число можливих причин цих тіней дуже велике. При дослідженні таких хворих найбільш важливі дані зазвичай отримують за допомогою:
1) клінічних проявів, як-то професійний анамнез, наявність або відсутність кашлю, задишки, лихоманки, крепітації в легких, «барабанних пальців» або інших змін в організмі,
2) результатів туберкулінової проби, особливо важливою в диференціюванні туберкульозу та саркоїдозу,
3) результатів бактеріоскопії або посіву на мікобактерії туберкульозу,
4) проби Квейма на саркоїдоз,
5) біопсії лімфатичних вузлів, печінки, легені або інших органів,
6) терапевтичної проби при туберкульозі і іноді застосування кортикостероїдних препаратів.
Функціональні проби дихання мають менше діагностичне значення в таких випадках, вони можуть показати обмеження легеневої дифузії або порушення вентиляції рестриктивно характеру, ступінь яких може відповідати клінічними проявами задишки.
Хворий з лихоманкою. Перше, що треба встановити, чи є у хворого лихоманка і нездужання. При наявності лихоманки необхідно термінове дослідження, але, на щастя, можливі причини її обмежені. Найбільш важлива, яку треба виключити, це міліарний туберкульоз. Основне, що підлягає диференціювання, це дифузна бронхопневмонія, хоча в цьому випадку вогнищеве менш виражена. Іноді у хворого може бути алергічний альвеоліт. У хворого на міліарний туберкульоз в анамнезі можливий контакт з хворим на туберкульоз, і він може погано себе почувати протягом декількох тижнів, пневмонія починається більш гостро. У хворого з алергічним альвеолитом в анамнезі може бути контакт з гнилим сіном, птахами або інша з відомих причин, і зазвичай діагноз не викликає труднощів, якщо клініцист пам'ятає про таку можливість. Ніжна крепітація в легенях може бути чутна при всіх трьох цих захворюваннях, хоча, можливо, рідше при міліарний туберкульоз, поки він не дуже далеко зайшов. Слід подумати про хоріоідальних горбках, так як наявність їх підтверджує діагноз міліарного туберкульозу, це підтверджується також збільшенням селезінки і печінки. Виявлення в мокроті мікобактерій туберкульозу остаточно вирішує діагноз, але дані бактеріоскопії часто негативні при міліарний туберкульоз і не завжди можна чекати результату посіву. Лейкоцитоз підтверджує бронхопневмонию, хоча іноді спостерігається і при міліарний туберкульоз. Виражена позитивна реакція на туберкулін підтверджує туберкульоз, по важливо пам'ятати, що вона може бути негативною або тільки слабо позитивної при міліарний туберкульоз; у всякому разі при поганому стані хворого не можна відкладати початок лікування до отримання результатів. Біопсія печінки і дослідження кісткового мозку на мікобактерії туберкульозу виправдані в деяких випадках.
Всі ці дослідження повинні бути проведені відразу, і в багатьох випадках правильний діагноз стає ясним або принаймні імовірним. Якщо все ще залишаються сумніви, найкращим виходом є лікувати і від міліарний туберкульоз, і від пневмонії і робити висновок на підставі швидкості розсмоктування змін на рентгенограмі грудної клітки - протягом тижня при пневмонії, місяців при міліарний туберкульоз - і за остаточними результатами посіву. Необхідно також зробити посів мокротиння на нетуберкульозні мікроби, як і посів крові, і досліджувати сироватку крові на титр вірусних антитіл. Мікоплазматіческая пневмонія подібна до міліарний туберкульоз, тому в початковому періоді лікування необхідно додавати тетрациклін.
Теоретично можна уявити, що при саркоїдозі у хворого іноді можлива лихоманка. Якщо при саркоїдозі буває лихоманка, наш досвід показує, що патологія в цих випадках ніколи не обмежується легкими, і можливість діагнозу підтверджується наявністю змін в шкірі, слинних залозах, иридоциклитом або спленомегалією. Винятком, звичайно, є хворі з вузлуватої еритемою, але в цих випадках двостороннє збільшення прикореневих лімфатичних вузлів підтверджує діагноз.
При легеневій альвеолярном протеинозе тіні подібні швидше зі змінами при набряку легенів, ніж при міліарний туберкульоз. На це захворювання у всякому разі зустрічається дуже рідко. Вузликовий поліартеріїт - друга рідкісна причина.
Хворий з дійсним відсутністю симптомів. Хворий з великими легеневими затемненнями, добре себе почуває з дійсним відсутністю симптомів, швидше за хворий саркоидозом, ніж будь-яким іншим захворюванням. Діагноз слід встановлювати туберкулінової пробою, біопсією (шкіри, печінки, лімфатичних вузлів або легкого) або пробою Квейма в залежності від обставин. Хворий з такими ж дифузними тінями, але пов'язаними з туберкульозом зазвичай погано себе почуває, і все-таки, звичайно, слід в кожному випадку шукати мікобактерії туберкульозу. У хворого неускладнених пневмоконіози також може не бути симптомів, але діагноз повинен встановлюватися на підставі професійного анамнезу. Дуже рідко у хворого з удаваним дифузним фіброзом, можливо, в результаті «отзвучавшей» дифузійної интерстициальной патології легень (фиброзирующего альвеолита) можуть бути відсутні симптоми і є тільки рентгенологічні зміни. З нашого досвіду, це зазвичай хворі похилого віку, і біопсія легень часто не виправдана; діагноз може бути поставлений на підставі спостереження і виключення і може тому виявитися тільки можливим.
Легеневий альвеолярний мікролітіаз, дуже рідкісне захворювання, може бути діагностований при відсутності симптомів у хворого звичайним рентгенологічним дослідженням. Величиною з шпилькову головку, ніжні, інтенсивно білі дифузні тіні патогномонічні і подібні тільки з залишковими явищами після використання ліпойдола, що застосовувався раніше для бронхографії, хоча залишкові скупчення ліпойдола скоріше не дифузно, а більш локалізовані. Мікролітіаз можна знайти також у кровних родичів хворого.
Хворий з симптомами, але без лихоманки. У таких хворих найбільш часті симптоми задишки, кашлю, кровохаркання, нездужання і втрати ваги. Якщо найбільш виражені симптоми кашлю, нездужання і втрати ваги, слід особливо думати про туберкульоз легенів або дифузних легеневих метастазах. Рентгенологічні прояви, дослідження мокротиння на мікобактерії туберкульозу і пухлинні клітини, дані про можливий первинному ураженні (пам'ятати про щитовидній залозі, молочній залозі, бронху, нирці і шлунково-кишковому тракті) можуть дати відповідь. Якщо він залишається невизначеним, може бути іноді виправдана біопсія легені. Якщо біопсію не вважають показаної, краще лікувати потенційно виліковуване захворювання і застосовувати протитуберкульозну хіміотерапію; зменшення або наростання симптомів і рентгенологічних змін зазвичай прояснює положення через кілька тижнів. Лейкемічні тіні в легенях діагностуються при дослідженні крові; інші лімфоми зазвичай завжди можна встановити але клінічними даними в період залучення легкого.
Якщо переважаючим симптомом є задишка, до найважливіших причин її відносяться: дифузна інтерстиціальна патологія легень, фіброзуючий альвеоліт, алергічний альвеоліт, ревматоїдне легке, дифузні легеневі метастази (включаючи лімфатичний карціноматоз і дифузний легеневий лімфоматоз). Якщо пневмоконіоз настільки важкий, що викликає виражену задишку, він зазвичай вже «ускладнений» прогресуючим масивним фіброзом, на який вказують рентгенологічні прояви і професійний анамнез. Виражені барабанні пальці при відсутності більшої кількості гнійної мокроти більше говорять про дифузійної интерстициальной патології легень. При алергічному альвеоліті повинен бути в анамнезі відповідний контакт. При ревматоїдному легкому повинні бути дані за інші ревматичні ураження. У хворого зі стільниковим легким мають місце типові ніжні кісти на рентгенограмі і вогнищеве; зазвичай це молода людина з кістами в кістках, якщо зміни поєднуються з еозинофільної гранульоми або з мезодермальних змінами при поєднанні з горбкуватим склерозом. Хворі ідіопатичним легеневим гемосидерозом - молоді люди з повторним кровохарканням в анамнезі: якщо гемосидероз вторинний, будуть клінічні і рентгенологічні ознаки мітрального стенозу.
Діагноз, таким чином, часто ясний або дуже вірогідний по чисто клінічним даними або після цілеспрямованого дослідження. Інші дослідження з приводу таких захворювань, як туберкульоз і саркоїдоз, можуть бути проведені при наявності показань по вже вказаним напрямком. Тільки вкрай рідко необхідна або виправдана біопсія легень, хоча іноді біопсія швидкісний дрилем може знадобитися, якщо торакотомия ризикована чи може викликати значні порушення.
Іноді після повного дослідження без біопсії легенів клініцист залишається перед вибором діагнозу серед таких захворювань, як туберкульоз, саркоїдоз, дифузна інтерстиціальна патологія легень або дифузні метастази, у хворого, вік якого або загальний стан не дозволяють зробити біопсію. При відносно хронічному захворюванні виправдані проба Квейма на саркоїдоз і застосування протитуберкульозної хіміотерапії. Реакція на пробу Квейма визначається через 6 тижнів і тоді ж може бути отриманий результат посіву мокротиння на мікобактерії туберкульозу; будь-яка з двох може визначити діагноз. Через 2 місяці або близько цього у хворого на туберкульоз має наступити поліпшення під впливом лікування. При відсутності цього або при погіршенні можна додати кортикостероїди, ймовірно, преднізолон по 5 мг 4 рази на день, в тих випадках, де є інтерстиціальна патологія легень (яка піддається або не піддається цьому лікуванню) або саркоїдоз при негативній реакції на пробу Квейма (в цьому випадку, якщо зміни не фіброзні чи «не відлунали», протягом 2 наступних місяців настає розсмоктування рентгенологічних змін). Нестримне прогресування, незважаючи на ці заходи, свідчить про злоякісний новоутворенні.
ЛІТЕРАТУРА
1. Johnston R. N. Lockhart W. Ritchie R. Т. Smith D. H. Haemoptysis. Brit. med. J.,
1960 i, 592.
2. Poole G. Stradling P. Routine radiography for haemoptysis. Brit. med. J. 1964
i, 341.