Рентгенодіагностика гострого і хронічного неспецифічного запалення кістково-суглобового апарату.
ФГБУ «український науковий центр рентгенорадиологии» Мінздоровсоцрозвитку РФ, м.Москва.
Жарков Павло Львович - д.м.н. професор.
E - mail. plzharkov @ list. ru
Діагностика запальних уражень кісток, суглобів, хребта представляє певні труднощі, особливо в даний час, коли антибактеріальне лікування нерідко починають до встановлення остаточного діагнозу. Серйозні труднощі виникають і при диференціальної діагностики з дистрофічними і пухлинними процесами. У статті представлені рентгенологічні ознаки найбільш часто зустрічаються неспецифічних запальних захворювань кісток, суглобів, хребта.
Ключові слова: рентгенодіагностика, неспецифічне запалення кістки, суглоба, хребта.
X-ray diagnostics of acute and chronic non-specific inflammation of bones and joints.
Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation. Moscow
Diagnostics of inflammatory diseases of bones, joints, spine present certain difficulties, especially now when antibacterial treatment often begins before the establishment of the definitive diagnosis. Serious difficulties arise also in differential diagnostics of those diseases with dystrophic processes and tumors. The radiological signs of the commonest skeletal inflammatory diseases are presented.
Keywords: X-ray diagnostics, non-specific inflammation of bones and joints, spine.
Запалення - місцева реакція тканини на будь-яке її пошкодження (механічне, електричне, термічне, хімічне, мікробне - в кінцевому рахунку, теж хімічне). Ця місцева реакція знаходиться під корекцією загальної реактивності організму. Виявляється місцева реакція клітинним (інфільтрат) і ексудативним компонентами. В даному повідомленні мова піде лише про запальних процесах, викликаних кокової інфекцією, а також про запалення в кістках неясною, але імовірно інфекційної етіології.
У кістки запальний процес будь-якої етіології розвивається в кістковому мозку. Тому будь-яке запалення в кістки є остеомієліт. В опорно-рухової системи запаленням, в основному, уражаються кістки, суглоби і хребетний стовп. Відповідно ми і розглянемо поразки кістки (остеомієліт), суглоба (артрит) і хребта (спондиліт).
Кокковийостеоміеліт. Гострий кокковую остеомієліт прийнято називати неспецифічним, хоча його можна впевнено розпізнати за допомогою рентгенологічного дослідження, клінічного перебігу і лабораторних даних, тобто на підставі властивих саме йому специфічних симптомів. Гостре початок, висока температура, важкий загальний стан, зміни формули крові, що свідчать про інфекційне захворювання, а потім і місцеві симптоми - локальні болі і хворобливість, підвищення місцевої температури і почервоніння шкіри, припухлість дозволяють запідозрити гнійний процес в скелеті. Уражаються зазвичай метафізи трубчастих кісток з тенденцією поширення запалення в сторону диафиз а [8; 1; 13; 5; 9; 2]. Рентгенографія, виконана протягом першого тижня захворювання, що не виявляє будь-яких змін. Лише до кінця другого - початку третього тижня вдається виявити місцевий (локальний) остеопороз. ніжні периостальні нашарування, а іноді і один або кілька дрібних деструктивних вогнищ в метафізі кістки (мал.1а).
Рис.1. а) Початок кокковую остеомієліту. Неоднорідний місцевий остеопороз метафиза плечової кістки. б) Той же хворий через 1 місяць. Розпал остеомієліту.
Безліч вогнищ деструкції в метафізі плечової кістки, оточених дифузним остеосклерозом. Плечова кістка потовщена за рахунок масивних періостальних нашарувань. Намічаються ділянки кортикальних секвестрів. в) Той же хворий ще через 2 місяці. Шляхом масованого антибактеріального лікування (ін'єкції в сідничні області) процес призупинений і переведений в хронічний. Кость потовщена, різко склерозірована, на тлі остеосклероза видно множинні залишкові деструктивні вогнища.
Періостальних нашарування і вогнищадеструкції краще виявляються при їх краеобразующей положенні. Тому для їх виявлення необхідні рентгенограми як мінімум в двох проекціях. У маленьких дітей лінійні периостальні нашарування в області метадіафіза, що йдуть паралельно зовнішньому контуру кістки, можна виявити вже в кінці першого тижня. Надалі корковий шар кістки представляється разволокнённим, розшарованим, а потім і повністю зруйнованим. На цьому рівні з'являються нові периостальні нашарування, за рахунок яких кістка поступово потовщується [3; 5; 12].
В кінці другої - на початку третього тижня вогнищадеструкції стають чітко видимими. Окістя реагує на запалення активізацією костеобразования. При цьому сама окістя НЕ запалюється. На цій стадії процес супроводжується регіонарним остеопорозом, який більш наочно виявляється на комп'ютерних томограмах [6].
На четвертому тижні навколо деструктивних вогнищ з'являється остеосклероз. поширеність і інтенсивність якого поступово наростає і набуває характеру дифузного. Поширений дифузний остеосклероз є характерною ознакою кокковую остеомієліту і свідчить про запізнілому або неправильному лікуванні і загрозу переходу процесу в хронічну форму.
З прогресуванням захворювання на тлі склерозированной кістки з'являються нові вогнища деструкції, а потім і крайові секвестри. Для кокковую остеомієліту характерні кортикальні секвестри, які мають вигляд крайових щільних кісткових фрагментів витягнутої форми, величина яких варіює в широких межах від декількох міліметрів до тотальної секвестрації некротизированного діафіза трубчастої кістки (рис.1б). До цього часу навколо некротизованої кістки утворюється потужна периостальная коробка, яка формується окістям, активно продукує нову кост ь [4].
Рентгенологічне виявлення секвестрів має велике значення для планування лікувальної тактики, оскільки мертві секвестри підтримують нагноительной процес і повинні бути видалені хірургічним шляхом. Іноді виявлення секвестрів на звичайних рентгенограмах пов'язане з певними труднощами, так як на тлі вираженого остеосклерозу їх можна не побачити. У подібних випадках допомога може надати звичайна лінійна томографія, рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), які дозволяють виявити порівняно невеликі осередки деструкції і більш точно оцінити розміри і кількість отторгнувшіхся некротизованих кісткових фрагментів. За даними Г.Г. Кармазановского [6] при звичайній рентгенографії виявляється не більше 80% секвестрів, в той час як комп'ютерна томографія забезпечує виявлення секвестрів в 100%. При звичайній рентгенографії важко виявляються дрібні секвестри розмірами 3 6 мм. оточені зоною остеосклерозу і періостальними нашаруваннями. Найважче виявляються губчасті секвестри, коли щільність оточуючих їх структур значно перевищує щільність самого секвестру.
Якщо запалення в кістки повністю не ліквідовано, то продовжує наростати остеосклероз, на тлі якого виникають нові деструктивні вогнища (рис.1в). Але навіть при ліквідованому кістковому запаленні в навколишніх м'яких тканинах він може тривати, в них утворюються звивисті Свищева ходи, які прориваються через шкіру назовні. Для правильного хірургічного лікування такого процесу необхідне знання кількості і топографії Свищева ходів. Для цього необхідна високоякісна фістулографія, що може бути забезпечено тільки за умови тугого заповнення всіх Свищева ходів (рис. 2), для чого потрібен спеціальний інструментарій [7; 10].
Мал. 2. Фістулографія при наявності свищевого отвори. Звивистий свищевой хід поширюється далеко вгору і вниз в м'яких тканинах стегна.
Остеомієліти неясної етіології
Своєрідністю клінічних проявів і рентгенологічної картини відрізняються первинно-хронічні форми остеомієліту. До них. відносяться метафізарний абсцес Броді і склерозуючий діафізарний остеомієліт Гарре. До цієї ж групи частіше все
го відносять і так звану остеоїдну остеому. хоча інфекційна природа всіх цих
поразок поки не встановлена.
При своєчасному і правильному лікуванні запальний процес може бути перерваний і швидко повністю ліквідовано (рис.3).
Мал. 5. Первічнохроніческій остеомієліт Гарре. Потовщення і ущільнення ділянки діафіза великогомілкової кістки за рахунок периостального і ендостальною костеобразования.
У м'яких тканинах визначається твердий, нерухомий, з'єднаний з кісткою інфільтрат, який нерідко приймають за пухлину.
Клінічна картина і перебіг захворювання цілком укладаються в прояви локального запального процесу. Для остеоидной остеоми характерні різкі локальні болі, що посилюються ночами. В області ураження може виникати припухлість м'яких тканин і болючість при пальпації. Однак, на відміну від кокковую остеомієліту, при остеоидной Остеома не спостерігається почервоніння шкірних покривів, не відзначається підвищення температури тіла і будь-яких лабораторних зрушень.
На рентгенограмахвиявляється овальної форми крайової вогнище деструкції, оточений зоною дифузного остеосклероза і потовщення кістки на рівні вогнища за рахунок періостальних нашарувань (рис. 6).
Мал. 6. остеоїдна остеома в діафіза стегнової кістки. Виражене периостальна потовщення задньої поверхні кістки і дифузний ендостальна остеосклероз, на тлі якого бобовидний вогнище деструкції.
Після хірургічного видалення вмісту вогнища болю зникають, а кістка протягом декількох місяців набуває нормальну форму і розміри. Рецидивів захворювання і метастазів не описано. Все це дозволило С.А. Рейнбергом [11] віднести цю патологію до остеомієліту.
Запальні захворювання суглобів (артрити)
Артрити - велика група захворювань суглобів інфекційного, алергічного і змішаного походження. У даній статті розглядається гострий кокковую артрит.
Гострий гнійний кокковую артрит. Попадання інфекції в суглоб може відбуватися трьома шляхами: 1) занесенням мікроорганізмів при різних інфекційних захворюваннях, що супроводжуються бактеріємією, 2) при безпосередньому проникненні в суглоб ззовні при пораненнях і 3) переходом запалення на суглоб з боку гнійного вогнища поблизу суглоба. Останній шлях ураження суглоба при кокова остеомиелитах дуже рідкісний, тоді як при туберкульозному остеомієліті він найчастіший. При кокковую інфікуванні суглоба уражається синовіальна оболонка, в якій і протікає запальний процес. Слідом за цим руйнується суглобовий хрящ, а потім запалення переходить на кістку, що проявляється на рентгенограмах спочатку різким звуженням суглобової щілини, а потім контактної деструкцією кісток, що зчленовуються.
У першій стадії - запалення синовіальної оболонки - захворювання проявляється високою температурою, різким обмеженням рухів в суглобі через сильну хворобливості, зміною крові, характерним для гострої гнійної інфекції, припухлістю і почервонінням і почервонінням шкіри в області суглоба [9]. Рентгенологічне дослідження в перші дні не показує ніяких змін. Однак, вже на 4-6 день з'являється і швидко наростає остеопороз області суглоба, який може досягати такого ступеня, що при звичайних умовах зйомки суглобові кінці кісток можуть бути взагалі не видно. Оскільки резчайшая остеопороз зберігається протягом усього періоду гострого запалення, то в таких випадках для виявлення зображення кісток слід різко зменшити жорсткість випромінювання (kV) і збільшити експозицію (mAS). При переході запалення на суглобові хрящі суглобова щілина швидко стоншується, а потім і зовсім зникає. Через зруйновані хрящі запалення поширюється на кістки, що на рентгенограмах виявляється руйнуванням замикаючих пластинок епіфізів кісток, що зчленовуються, які стають нерівними, нечітко окресленими, як би з'їдений. У гострому періоді захворювання, коли можливості звичайної рентгенографії обмежені через різке остеопорозу, особливо корисна магнітно-резонансна томографія.
У міру затихання запалення під впливом антибактеріальної або хірургічного лікування швидко зменшується остеопороз і утворюється зрощення позбавлених хряща кісток, формується кістковий анкілоз (рис. 7).
1. Войно-Ясенецький В.Ф. Нариси гнійної хірургії. - М. Медгиз. 1956. 626 с.
3. Гриньов М.В. Остеомієліт. - Л. 1977. 152 с.
4. Житницький Р. Е. Виноградов В.Г. Шапурма Д.Г. Хронічний травматичний остеомієліт довгих кісток. - Тернопіль: 1989. 108 с.
5. Зедгенідзе Г.А. Жарков П.Л. Клінічна рентгено-радіологія. - М. Медицина, 1984, Т.3, гл. 7.
7. Корнєв П.Г. Хірургія кістково-суглобово го туберкульозу. - Л. 1971.
8. Лагунова І.Г. Рентгенологічна картина первічнохроніческого остеомієліту довгих трубчастих кісток. // В кн. Питання рентгенології, С.161 - 166. - М. 1952.
10. Райлі І.В. Бекзадян Г.Р. Абсцессо- і фістулографія при гнійних ускладненнях туберкульозного спондиліту // В кн. Хірургія туберкульозного спондиліту. С.13-14. - Л.: +1961.
11. Рейнберг С.А. Рентгенодіагностика захворювань кісток і суглобів. - М. +1964.
13. Чаклин В.Д. Гострий гематогенний остеомієліт. // ортопед. травмат. і протезіруют. 1966 № 11. С. 3-12.