8. Тепловий удар
Висип - один з типових і найбільш постійних клінічних ознак багатьох інфекційних хвороб. Характер висипань, локалізація елементів висипу на тілі, час появи висипань по днях хвороби і послідовність поширення висипки по тілу, назад розвитку елементів висипки за термінами хвороби для кожної інфекційної хвороби, що супроводжує висип, постійні, що і використовується в диференціальної діагностики. Слід мати на увазі, що висипки також спостерігаються при алергічних реакціях і шкірних захворюваннях.
Збудником захворювання є Salmonella typhi.
Висип з'являється не раніше 8-9-го дня хвороби. Висип малопомітна розеолезная, що локалізується переважно на животі, грудях, бічних відділах тулуба. Як правило, розеоли існують не більше доби, проте нові їх висипання спостерігаються протягом усього гарячкового періоду. Розеоли поодинокі, кілька підняті над поверхнею шкіри, блідо-рожевого забарвлення, легко зникають при натисканні. Ведучий симптом перед появою висипки - висока, що не знижується протягом декількох днів температура при відсутності будь-яких конкретних скарг. Підвищенню температури в свою чергу передує нездужання протягом 3-5 днів. Досягнувши максимуму, температура тривалий час (в середньому 3-5 тижнів) залишається на високому рівні, незначно коливаючись протягом дня. Знижується температура нерідко ступенеобразно, часто зі значними размахами. З 2-го тижня хвороби, починаючи з 8-го дня, коли вже можлива поява висипу, у хворого відзначаються виражена млявість, адинамія, блідість шкірних покривів. Дуже часто до цього часу розвивається відносна брадикардія, а в легенях виявляють явища дифузного бронхіту і осередкової пневмонії. Одночасно з появою висипу можна відзначити збільшення розмірів печінки і селезінки, помірне здуття живота, помірну болючість і бурчання в ілеоцекального області. Мова, як правило, сухий, обкладений густим бруднуватим нальотом, потовщений, набряклий, з відбитками зубів по краях. У більшості хворих стілець нормальний або є тенденція до запорів, але в ряді випадків може бути і рідкий стілець.
Диференціальний діагноз. Найбільш часто диференційний діагноз проводять з висипний тиф, хворобою Брілла.
Невідкладна допомога, як правило, не потрібно. Етіотропне лікування проводять тільки в лікарні і починають після посіву крові з метою виділення гемокультури брюшнотифозной палички. Лікування проводять левоміцетином по безперервній схемі (по 2 г / сут) до 10-12-го дня нормальної температури.
Госпіталізація. Хворий підлягає госпіталізації в інфекційне відділення. Перевезення спеціальним транспортом.
Одним з характерних симптомів висипного тифу є висип, що з'являється одномоментно на 4-5-й (рідко на 6-й) день хвороби. Висипання рясна, поліморфна, розеолезно-петехіальний, без схильності до злиття, локалізується на передній поверхні живота і грудей, бічних відділах тулуба, шиї, в поперекової області, на згинальних поверхнях рук, внутрішніх і передніх частинах верхньої третини стегон. Висип зберігається протягом усього гарячкового періоду, залишаючи на деякий час пігментацію.
Диференціальний діагноз проводять з черевним тифом, кліщовим висипний тиф Північної Азії, кір, менінгококкеміей, геморагічні гарячки.
Невідкладна допомога і госпіталізація як при гарячкових станах.
3. Кліщовий висипний тиф Північної Азії
На 4-5-й день хвороби одномоментно з'являється рясна поліморфна, розеолезно-папульозний висип, що локалізується на голові, шиї тулуба і кінцівках, включаючи долоні і тильну поверхню стопи. Висип зберігається протягом усього гарячкового періоду (8-14 днів) і залишає після себе пігментацію.
Диференціальний діагноз. Кліщовий висипний тиф Північної Азії, особливо в перші дні хвороби, доводиться диференціювати, перш за все, від висипного тифу, хвороби Брілла, поворотного вошивого тифу, кору, краснухи, менінгококкеміі, кримської геморагічної лихоманки, геморагічної лихоманки з нирковим синдромом, омської геморагічної лихоманки.
Невідкладна допомога і госпіталізація як при гарячкових станах.
Один з характерних клінічних ознак менінгококкеміі - висип, що з'являється через 5-15 годин від початку захворювання. Типова геморрагіческаясипь має вигляд зірочок неправильної форми різної величини - від шпилькових уколів до відносно великих елементів з некрозом в центрі. Елементи висипу щільні на дотик, часто підняті над рівнем шкіри. Нерідко геморагічний висип поєднується з поліморфної розеолезной і розеоло-папульозний висипом, яка локалізується переважно на сідницях, стегнах, гомілках, руках, століттях і дещо рідше на обличчі та тулубі. На слизовій оболонці порожнини рота, кон'юнктиви в цей же час з'являються крововиливи різної величини. При зворотному розвитку висипу спочатку зникають розеолезние, папульозні і дрібні геморагічні елементи (через 5-10 днів). Великі крововиливи, на місці яких розвиваються некрози, зберігаються більш тривалий час.
Диференціальний діагноз проводять з кір, скарлатина, геморагічними васкулітами, сепсисом, тромбопеніческій станами.
При геморагічних васкулітах на відміну від менінгококкеміі висип розташовується строго Симетрично, частіше на разгибателях, сідницях, в області гомілковостопних суглобів.
Тромбоцитопенічна пурпура характеризується різноманітною висипом - від дрібних петехій до екхімозів. Висип локалізується на слизових оболонках і на ділянках тіла, що піддаються травматизації. Характерні кровотечі, крововиливи. Загальний стан хворих порушено незначно, лихоманка - не характерна.
Невідкладна допомога і госпіталізація як при гарячкових станах.
Одним з постійних ознак кору є висип, яка спостерігається на 3-4-й день хвороби. Висип крупнопятнистая папульозна зі схильністю до злиття, послідовно поширюється на всі долі тіла в низхідному порядку (обличчя, шия, тулуб, руки, ноги). Етапність висипання - важлива діагностична ознака кору. Висипання розташовується на незмінному фоні шкіри. Висип може бути дуже багатою (зливний) або, навпаки, дуже мізерною у вигляді окремих елементів. Іноді на тлі корової екзантеми можна помітити петехии. Через 3-4 дні елементи висипки бліднуть і на їх місці залишається пігментація «яка відзначається протягом 1-1,5 тижнів.
Диференціальний діагноз. У періоді висипання кір диференціюють від краснухи, інфекційної еритеми, медикаментозних та алергічних висипів, ентеровірусних інфекцій з екзантемою.
При лікуванні сульфаніламідними препаратами, антибіотиками може з'являтися кореподобная висип. Поряд з нею можуть бути висипання та іншого характеру - уртикарний, з вираженим ексудативним компонентом, геморагічні та ін. Висип рідко буває на обличчі, частіше вона локалізуете на тулуб, в області суглобів. Іноді медикаментозна висипка пігментіруется.
При ентеровірусних інфекціях, що протікають з висипом, висип на відміну від корової не має етапності висипання, пігментації, відсутні плями Бєльського - Філатова - Коплика. Катаральні явища зазвичай слабо виражені.
Невідкладна допомога і госпіталізація як при гарячкових станах.
До кінця першої, на 2-у добу хвороби на гиперемованими тлі шкіри з'являються мелкоточечная висип, яка швидко поширюється по всьому тілу. Характерний блідий носогубний трикутник на тлі яскравої гіперемії щік. Мелкоточечная висип згущається в галузі природничих складок шкіри (пахвові западини, пахові складки, внутрішня поверхня стегон). Поряд з мелкоточечной розеолезной висипом в цих місцях можуть бути петехії. Висип може бути папулезной, мелкопятнистой або геморагічної. Дермографизм білий, чітко виражений. Висип зазвичай спостерігається протягом 3-7 днів, зникаючи, вона не залишає пігментації. На другому тижні хвороби починається лущення, найбільш виражене на пальцях стоп і кистей.
Скарлатина може протікати і без висипу (атипова форма).
Диференціальний діагноз проводять з краснухою, псевдотуберкульозу ( «скарлатиноподобная лихоманка»), лікарської висип. У ряді випадків необхідна диференціація від скарлатиноподібної висипу, що виникає в продромальному періоді кору і при вітряної віспи.
При псевдотуберкульозу висип більша, ніж при скарлатині, зазвичай локалізується навколо суглобів. Типові гіперемія і набряклість кистей рук і стоп (симптом рукавичок і шкарпеток).
Госпіталізація хворих з важкими формами захворювання і при наявності супутніх захворювань до інфекційного відділення. У більшості випадків можливе лікування в домашніх умовах.
Збудник хвороби - вірус Polynosa rubeolae.
Висип при краснусі - один з найбільш типових ознак хвороби. З'являється висип на 1-3-й день від початку хвороби спочатку на обличчі і шиї, поширюючись вже через кілька годин по всьому тілу. Висип мелкопятнистая, блідо-рожева, без схильності до злиття. При середньо-і важкої формах хвороби у дорослих висип може бути плямисто-папульозний з петехіальними елементами і схильністю до злиття. Розташовується, висип на незмінному фоні шкіри переважно на спині, розгинальних поверхнях кінцівок і відсутній на долонях і тильній поверхні стоп. Одночасно з підвищенням температури до 38 # 730; С (у дорослих до 39-40 # 730; С) на тлі загальної слабкості, головного болю, нудоти, суглобових і м'язових болів відзначається генералізована лімфаденопатія. Найбільш часто спостерігаються збільшення і болючість шийних і потиличних лімфатичних вузлів, які мають тестоватую консистенцію і зберігають рухливість.
Диференціальний діагноз найбільш часто доводиться проводити з кір, скарлатина, висипний тиф, хворобою Брила, менінгококкокеміей, омської геморагічної лихоманки, геморагічної лихоманки з нирковим синдромом, інфекційний мононуклеоз.
Інфекційний мононуклеоз нерідко супроводжується появою на шкірі мелкопятнистой, плямисто-папульозний (короподібного), уртикарной, геморагічної висипки, яка розташовується симетрично на тулубі, кінцівках, ніколи не буває на обличчі, характеризується поліморфізмом і швидкою зміною одних елементів іншими. При інфекційному мононуклеозі збільшуються багато груп лімфатичних вузлів, а не тільки задньошийної і потиличних. Для інфекційного мононуклеозу характерно також збільшення печінки та селезінки, чого не буває при краснусі.
Невідкладна допомога, як правило, не потрібно, за винятком випадків з важкої гіпертермією. При легкої і среднетяжелой формах захворювання хворі можуть перебувати вдома. Специфічною терапії краснухи немає. При необхідності проводиться патогенетичне лікування.
Госпіталізація не обов'язкова. Госпіталізуються хворі з важкою формою хвороби в інфекційне відділення.
8. Тепловий удар
Тепловий удар (гипертермическая кома) - хворобливий стан, обумовлений загальним перегріванням організму і виникає в результаті впливу зовнішніх теплових чинників. Тепловий удар може виникнути в результаті перебування в приміщенні з високою температурою і вологістю, під час тривалих маршів в умовах жаркого клімату, при інтенсивній фізичній роботі в задушливих, погано вентильованих приміщеннях. Розвитку теплового удару сприяють теплий одяг, перевтома, недотримання питного режиму. У дітей грудного віку причиною теплового удару може бути укутування в теплі ковдри, перебування в задушливому приміщенні, розташування дитячого ліжечка біля печі або батареї центрального опалення.
Надмірне перегрівання організму супроводжується порушенням водно-електролітного обміну, циркуляторними розладами, периваскулярним та перицелюлярний набряком, дрібноточковими крововиливами в мозок.
Почуття загальної слабкості, розбитості, головний біль, запаморочення, шум у вухах, сонливість, спрага, нудота. При огляді виявляється гіперемія шкірних покривів. Пульс і дихання прискорені, температура підвищена до 40-41 # 730; С. У важких випадках подих сповільнюється, іноді переходить в дихання Чейна - Стокса, падає АТ. Хворий оглушений, непритомніє, іноді виникають судоми, розвивається коматозний стан. Можливі марення, психомоторне збудження. У дітей грудного віку на перший план виступають швидко наростаючі диспепсичні розлади (блювота, пронос), температура тіла різко підвищується, риси обличчя загострюються, загальний стан швидко погіршується, свідомість затьмарюється, виникають судоми, розвивається кома.
Невідкладна допомога. Хворого терміново виносять у прохолодне місце, забезпечують доступ свіжого повітря, звільняють від одягу, дають випити холодної води, накладають холодний компрес на голову. У більш важких випадках показано обгортання простирадлом, змоченим холодною водою, обливання прохолодною водою, лід на голову та пахові ділянки. При серцево-судинної недостатності вводять 0,5 мл 0,05% розчину строфантину внутрішньовенно, 2-3 мл кордіаміну внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Доцільно внутрішньовенне введення 300-500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, 400-900 мл реополіглюкіну; при падінні АТ вводять підшкірно 2 мл 10% розчину кофеїну або 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну.
Госпіталізація у важких випадках до реанімаційного відділення, в більш легких випадках - в звичайне терапевтичне (чи дитяче) відділення.